剖宮產術后再次妊娠分娩方式分析

袁蔚　邵武

[摘要] 目的 分析剖宮產術后再次妊娠時分娩方式的選擇。方法 收集并回顧分析筆者所在醫院2016年1—12月收治的56例疤痕子宮再次妊娠的產婦陰道分娩的臨床資料，探討如何根據其基本情況選擇合適的分娩方式。 結果 比較陰道分娩和剖宮產分娩方式，新生兒窒息的發生率分別為 0.85% 和 0.00%，二者之間的差異無統計學意義（P>0.05）；產后出血量分別為（198.78±123.20）mL 和（247.68±99.13）mL，二者之間的差異有統計學意義（t=3.16， P<0.01）。 結論 疤痕子宮再次妊娠時，應結合產婦情況為其選擇合理的分娩方式。對符合陰道分娩條件的產婦盡量給予其實施陰道分娩，這對改善孕產婦分娩結局具有重要意義。

[關鍵詞] 疤痕子宮；再妊娠；分娩方式

[中圖分類號] R719 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）02（c）-0082-03

Analysis of the Modes of Pregnancy and Delivery after Cesarean Section

YUAN Wei， SHAO Wu

Obstetrics and Gynecology Department， Shaowu City Hospital， Shaowu， Fujian Province， 354000 China

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the choice of delivery mode after cesarean section. Methods 56 cases of scar uterus pregnancy maternal vaginal delivery of clinical data in the hospital from January to December in 2016 were collected and analyzed retrospectively to explore how to choose the appropriate delivery mode according to the basic situation. Results Compared with vaginal delivery and cesarean delivery， the incidence of neonatal asphyxia was 0.85% and 0.00% respectively， with no significant difference between the two groups（P>0.05）. The postpartum hemorrhage volume was （198.78±123.20） mL and （247.68±9.13） mL， respectively. The difference between the two groups was highly statistically significant（t=3.16， P<0.01）. Conclusion Scar uterine pregnancy again， should be combined with maternal conditions to choose a reasonable mode of delivery. The mother who meets the vaginal delivery conditions should be treated with a vaginal delivery as far as possible， which is of great significance to improve maternal delivery outcomes.

[Key words] Scar uterus； Pregnancy； Delivery mode

剖宮產術是產科解決難產和某些產科合并癥的有效手段，在一定程度上提高了新生兒及孕產婦的存活率[1]。近年來，既往有剖宮產史再次妊娠的婦女人數逐年遞增。而剖宮產術后再次妊娠的分娩方式分為兩種：選擇性再次剖宮產（elective repeat cesarean section，ERCS），以及剖宮產術后再次妊娠陰道試產（trial of labor after cesarean section，TOLAC）兩種。隨著二胎的開放，有更多有剖宮產史的婦女再次妊娠，同時面臨著分娩方式的選擇。該研究通過分析2016年1—12月收治的56 例TOLAC產婦的母嬰結局，為剖宮產術后再次妊娠選擇最佳的處理方法，同時為改善母嬰預后提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對福建省邵武市立醫院56 例TOLAC產婦臨床資料進行回顧性分析，隨機選擇同期ERCS產婦81例、一次剖宮產組124例、一次陰道分娩組128例進行比較，占該院同期分娩總數的18.99%。孕產婦年齡21～45（32.08±4.42） 歲。孕周32～41（38.66±1.63）周。該次妊娠距前次剖宮產時間為1～14年，>2年者52例，<2年者4例。根據患者不同分娩方式分為疤痕子宮剖宮產組（A組）與疤痕子宮陰道分娩組（B組），對照組為同期一次剖宮產組（C組），及同期一次陰道分娩組（D組）。

1.2 分娩方式選擇

將剖官產術后再次妊娠的孕婦作為高危妊娠進行管理并定期檢查。孕37周后行產前檢查時由醫生告知各種分娩方式利弊，并與孕婦共同商討分娩方式。以后再根據宮頸成熟條件及先露的高低決定何時入院。孕婦人院后接診醫師詳細詢問既往剖宮產指征、術后情況及該次妊娠情況，再次向產婦及家屬說明兩種的分娩方式的利弊，雙方共同決定分娩方式。

1.3 研究方法

分析56 例TOLAC產婦，與同期ERCS產婦81例、一次剖宮產組124例、一次陰道分娩組128例進行對照分析，討論其分娩結局及母嬰并發癥情況。

1.4 統計方法

數據應用SPSS 23.0 統計學軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

56 例TOLAC產婦試產成功50例，成功率為89.29%。4組孕產婦及分娩胎兒均未出現死亡病例。A組孕產婦住院時間、產后出血量均顯著高于B組（P<0.05）；兩組孕產婦的新生兒窒息率相比差異無統計學意義（P>0.05）。產后出血量、住院時間、新生兒窒息率B組與D組相比差異無統計學意義（P>0.05）。C組孕產婦的手術時間、子宮切口延裂、新生兒窒息率與A組相差異有統計學意義（P<0.01），產后出血量與A組相差異無統計學意義（P>0.05）。見表1，2。

3 討論

剖宮產術后再次妊娠陰道試產（TOLAC）成功率在不同的文獻中為60%～90%[2-4]。周圣濤等[5]認為，自然臨產為TOLAC成功的有利因素。該研究中，TOLAC成功率為89.29%（50/56），與文獻報告相符，且均為自然臨產病例，故而成功率較高。何鐳[6]研究指出，VBAC（剖宮產術后再次妊娠陰道分娩）組產后出血量及住院天數明顯少于ERCS組，而在產后出血發生率及胎兒窒息上無明顯差異。在該研究中，在產后出血量、平均住院時間方面，B組要顯著優于A組（P<0.05）；在產后出血量、新生兒窒息、平均住院時間發生率方面B組和D組的差異無統計學意義（P>0.05）；手術時間方面A組長于C組（P<0.01），而子宮切口延裂、新生兒窒息率C組則高于A組（P<0.01），產后出血量方面兩組差異無統計學意義（P>0.05）。社會因素是孕婦行再次剖宮產的主要原因，前次不良生產史對產婦造成一定心理陰影從而懼怕試產，通常在充分術前準備后擇期進行手術，而初次剖宮產中產程異常比例較大，故而子宮切口延裂、新生兒窒息率方面較再次剖宮產高。

隨著剖宮產技術及麻醉技術的不斷發展和提高，加上孕婦對剖宮產手術的盲目追從，剖宮產手術的實施越來越普遍，導致了在一段時間內剖宮產率急劇上升，有些醫院甚至達到80%左右。雖然剖宮產手術是挽救產婦及圍產兒生命的有效手段，但是術后的子宮疤痕，也給婦科及產科醫生帶來了不同程度的困難。疤痕子宮再次妊娠陰道試產的危險性，主要表現為發生子宮破裂，甚至可能導致母嬰死亡。有報道稱，有些孕婦妊娠晚期在沒有任何征兆的情況下出現了不完全子宮破裂[7]。早在1999年，Caughey[8]通過對有剖宮產史的孕產婦進行回顧性分析，報到1次剖宮產史的孕婦子宮破裂率為0.8%，2次剖宮產史的孕婦為3.7%。造成子宮破裂的原因為再次妊娠時，子宮容積增大，若子宮的疤痕處愈合不良，承受不了子宮腔內的壓力，就可能發生疤痕自發破裂。

但為了防止子宮破裂，所有剖宮產術后再次妊娠者均以剖宮產終止妊娠絕非萬全之策。1978年Nerrill和Cibbs報到Sananlonio大學對有剖宮產史的孕婦進行陰道試產（VBAC），成功率高達83%。1996年美國有剖宮產史者行陰道試產的人數增加了14倍，達到28%。這種試產是在準備好設備、備好血源、醫務人員、并能進行緊急處理的情況下進行的。為提高VBAC成功率與規范VBAC臨床工作，2004年美國婦產科學院（american college of obstetricians and gynecologists， ACGO）公布了對VBCA 的臨產治療指南。我國中華醫學會婦產科學分會產科學組在2016年根據近年來國內外的研究經驗以及美國、加拿大、英國、法國等國家的相關指南，結合我國目前的現狀，制定了“剖宮產術后再次妊娠陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）管理的專家共識”[9]。共識提出TOLAC的適應證：①TOLAC的首要條件是孕婦及家屬有陰道分娩意愿。②醫療機構必須要有搶救VBAC并發癥的條件。③無胎位異常。④前次剖宮產為子宮下段橫切口，且手術順利，無并發癥；除剖宮產切口外子宮無其他手術疤痕。⑤距前次剖宮產超過18個月。⑥不存在前次剖宮產指征。⑦B超檢查子宮疤痕處肌層連續。同時提出TOLAC的禁忌證：如有2次及以上子宮手術史、前次剖宮產術為宮下段縱切口或T形切口、有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術史、估計胎兒體重≥4 000 g、嚴重的內外科合并癥及產科并發癥。

在臨床實踐中，產科醫生與家屬交待病情時，過分強調子宮破裂的危險性，使產婦失去陰道試產的信心，導致病人選擇再次剖宮產終止妊娠。根據該研究所示，產科醫生在與病人分析病情時，在讓患者充分了解TOLAC試產過程可能出現的情況同時，也要告知陰道分娩利大于弊，多數患者是可以陰道分娩的。讓患者知道，疤痕子宮再次妊娠分娩并非剖宮產絕對指征，無需過度擔心子宮破裂問題，使陰道試產得以順利進行[10-12]。

綜上所述，剖宮產后疤痕子宮再次妊娠患者，通過醫患溝通，充分評估，36周開始超聲評估子宮切口處肌層的連續性。最大程度消除患者顧慮，在嚴格掌握經陰道分娩指征、嚴密監測產程的前提下，可以選擇經陰道分娩的方式。此種方式對母嬰的損害較小，并能顯著改善孕產婦分娩結局，提高孕產婦生活質量。

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（收稿日期：2017-11-20）