腦出血的臨床療效對比

吳旺春 陳水鈺 彭演國 季學成

[摘要] 目的 探討開顱血腫清除術與微創鉆孔引流術治療高血壓腦出血的臨床療效。 方法 方便選取2010年5月—2016年9月入住該院神經外科的高血壓腦出血患者56例，采用開顱血腫清除術的對照組患者30例，微創鉆孔引流的實驗組患者26例，比較兩組患者術后3個月ADL分級、術后病死率及并發癥情況。結果 術后兩組生存患者3個月ADL分級比較，實驗組Ⅰ～Ⅲ級者為18例（75%），開顱組為11例（44%），兩組ADL分級比較，差異有統計學意義（χ2=4.871，P<0.05）。實驗組肺部感染發生率34.6%，對照組63.3%，兩組肺部感染發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。死亡率實驗組7.7%、對照組16.7%，術后再出血發生率實驗組11.5%、對照組16.7%，應激性潰瘍發生率實驗組7.7%、對照組13.3%，腦梗塞發生率實驗組3.8%、對照組16.7%，兩組患者死亡率及術后再出血、應激性潰瘍、腦梗塞發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 微創鉆孔引流術對高血壓腦出血具有較好的治療效果，且在一定程度上優于開顱血腫清除術。

[關鍵詞] 微創鉆孔引流術；開顱血腫清除術；高血壓腦出血；ADL評分

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（a）-0073-03

Comparison of the Clinical Efficacy of Craniotomy Hematoma Removal and Minimally Invasive Drilling and Drainage in the Treatment of Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

WU Wang-chun， CHEN Shui-yu， PENG Yan-guo， JI Xue-cheng

Department of Neurosurgery， Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fuan， Fujian Province， 355000 China

[Abstract] Objective This paper tries to discuss the clinical efficacy of craniotomy hematoma removal and minimally invasive drilling drainage in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods 56 cases of patients with hypertensive cerebral hemorrhage from May 2010 to September 2016 in this hospital were convenient selected and divided into two groups. The control group of 30 cases received craniotomy hematoma removal surgery， while the experimental group of 26 cases underwent minimally invasive drainage. The ADL， mortality and complications in three months after surgery were observed and recorded. Results Three months after the operation， the ADL grade of the two groups of survival patients was compared， 18 cases（75%） in the experimental group I to grade III and 11（44%） in the craniotomy group. The two groups ADL grading were compared（χ2=4.871， P<0.05）， and their difference was statistically significant. The incidence of pulmonary infection in the experimental group was 34.6%， and the control group was 63.3%. There was a significant difference in the incidence of pulmonary infection between the two groups（P<0.05）. The mortality was 7.7% in the experimental group and 16.7% in the control group. The incidence of rehaemorrhagia after operation was 11.5% in the experimental group and 16.7% in the control group. The incidence of stress ulcer was 7.7% in the experimental group and 13.3% in the control group. The incidence of cerebral infarction was 3.8% in the experimental group and 16.7% in the control group. There was no significant difference in the rate of mortality， postoperative rehaemorrhagia， stress ulcer and cerebral infarction between the two groups（P>0.05）. Conclusion Minimally invasive drilling and drainage has a good therapeutic effect on hypertensive intracerebral hemorrhage and is superior to craniotomy hematoma evacuation to a certain extent.

[Key words] Minimally invasive drilling and drainage； Craniotomy hematoma removal； Hypertensive intracerebral hemorrhage； Index of ADL

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指由高血壓病引起的非外傷性腦實質內出血，其具有致殘率高、病死率高和預后差的特征[1]。隨著我國人口老齡化的不斷加劇，高血壓腦出血的發病率逐年升高，并趨向年青化，對人們的生命健康和生活質量產生了嚴重影響[2]。高血壓腦出血后一系列病理生理變化引起的顱內壓增高是導致患者死亡和致殘的主要原因，外科手術治療能及時消除血腫、解除顱內高壓、改善神經功能[3]。目前常用的手術方法有：開顱手術與微創鉆孔引流術[4]。采用臨床對照研究，方便選擇2010年5月—2016年9月住院的56例高血壓腦出血患者作為研究對象，采用兩種手術方法進行治療，分析兩種治療手段的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取入住該院神經外科的腦出血患者，根據入組標準：①所有患者均有高血壓病史；②經頭顱CT確診為自發性腦出血（排除外傷）；③根據患者病情及采用多田公式測試的出血量，均有明確手術指征。同時除外腦動脈瘤、腫瘤或血管畸形引發的腦出血[5]；大腦半球外的小腦、腦干等部位出血；腦疝、呼吸及循環衰竭；嚴重的基礎疾病；凝血功能障礙；無法獲取完整病例資料者。最終得到符合標準的高血壓腦出血患者56例，采用回顧性病例對照研究，試驗組26例，男13例，女13例；平均年齡（54.8±3.6）歲；出血部位：基底節出血15例，丘腦出血8例，大腦皮質出血3例，其中破入腦室6例。CT顯示平均血腫量為 （38.63±5.22）mL。對照組30例，男16例，女14例；平均年齡（54.1±4.2）歲；出血部位：基底節出血16例，丘腦出血10例，大腦皮質出血4例，其中破入腦室7例。CT顯示平均血腫量為（39.47± 5.53）mL。兩組患者在性別、年齡、出血部位、出血量等方面進行比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實驗組 采用微創鉆孔引流聯合尿激酶溶解術：根據頭顱CT檢查選擇血腫距離顱骨最近、血腫層面最大、無大血管經過的區域，測量血腫中心距離顱骨的距離，在全麻下顱骨鉆孔，用腦室外引流管行血腫腔穿刺引流，術中抽吸大部分血腫，術后血腫腔分次注入尿激酶，復查顱腦CT，血腫<10 mL后拔管。

1.2.2 對照組 采用開顱血腫清除+去骨瓣減壓術：根據顱腦CT定位血腫位置，在全麻下采用標準去骨瓣切口或馬蹄瓣切口，以血腫最靠近腦皮質同時避開血管及重要結構的原則進入血腫腔，徹底清除血腫、雙極電凝止血，血腫清除后腔內留置引引流管。

兩組患者中血腫破入腦室者均行腦室外引流術，兩組患者術后予鎮靜、脫水降顱壓、調節控制血壓、抗感染、營養支持等處理。

1.3 觀察指標

比較兩組生存患者術后3個月ADL分級[6]（表1）、術后病死率及并發癥情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組生存患者術后3個月ADL分級比較

兩組生存患者術后3個月ADL分級比較，差異有統計學意義（χ2=4.871，P<0.05），見表2。

2.2 并發癥及死亡率情況比較

實驗組死亡率7.7%，對照組死亡率16.7%，兩組患者死亡率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后再出血、應激性潰瘍、腦梗塞發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。實驗組肺部感染發生率低于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

高血壓腦出血所致的血腫占位效應、血腫分解產物和腦組織損害釋放出的血管活性物質可導致腦水腫、顱內高壓，進而引起腦循環和腦代謝障礙，造成腦組織損害，是導致患者病情惡化的重要因素[2，7]。有研究表明，腦出血后由于血清蛋白、凝血酶等的毒性作用，血腫周圍腦組織出現水腫，且腦組織的壞死隨時間增加逐步加重。因此，早期清除血腫、減輕腦水腫、緩解顱內高壓、減少繼發性腦損傷是改善患者預后的有效手段[8]。

目前高血壓腦出血的手術治療臨床上主要采取兩種方法：開顱血腫清除術與微創鉆孔引流術。開顱血腫清除能在直視下清除血腫及壞死腦組織，迅速解除占位效應，降低顱內壓，血腫清除較徹底，減壓充分，且止血可靠[9]。但該方式手術時間長，感染風險增加，腦組織長時間暴露，術中牽拉、電凝等容易造成正常腦組織損傷，術后腦組織水腫反應較重，進一步造成神經功能受損。微創鉆孔引流術，可在局麻或基礎麻醉下進行，操作簡單，手術時間短，創傷小，不易損傷正常血管及腦組織，適合年老體弱及合并心肺疾病的患者[10]。該方式的缺點是無法直視下止血，不能一次性清除血腫，減壓效果有時不滿意。

隨著醫學的發展，外科微創理念不斷深入，手術后患者的生活質量日益受到關注。該研究中，術前兩組患者各方面差異無統計學意義（P>0.05）。術后兩組生存患者3月ADL分級比較，實驗組Ⅰ～Ⅲ級者為18例（75%），開顱組為11例（44%）， 兩組ADL分級比較，差異有統計學意義（χ2=4.871，P<0.05），說明微創鉆孔引流較開顱血腫清除能更好的減輕術中、術后腦組織的損傷，有效改善患者神經功能缺損。實驗組肺部感染發生率34.6%，對照組63.3%，兩組肺部感染發生率比較，差異有統計學意義。微創鉆孔引流術手術時間、麻醉時間短，術中損傷輕，可一定程度上降低肺部感染發生率。董偉等[11]的實驗結果中，術后生存患者3月ADL分級：實驗組Ⅰ～Ⅲ級者為40例（86.96%），開顱組為30例（68.18%）， 兩組ADL分級比較差異有統計學意義（χ2=4.586，P<0.05），且兩組肺部感染發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05），與該次實驗結果類似。死亡率實驗組7.7%、對照組16.7%，術后再出血發生率實驗組11.5%、對照組16.7%，應激性潰瘍發生率實驗組7.7%、對照組13.3%，腦梗塞發生率實驗組3.8%、對照組16.7%，兩組患者死亡率及術后再出血、應激性潰瘍、腦梗塞發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述，微創鉆孔引流術對高血壓腦出血具有較好的治療效果，能較好的恢復患者神經功能，手術時間短，并發癥少，在一定程度上優于開顱血腫清除術。

[參考文獻]

[1] 李方超，李繼祿.重視高血壓腦出血的基礎與臨床研究[J].泰山醫學院學報，2015，36（4）：472-475.

[2] 岑茂良，蔣禮源，陳光，等.高血壓腦出血治療進展[J].臨床醫學研究與實踐，2016，1（11）：186-187.

[3] 路楷，徐彬彬，查海峰，等.高血壓腦出血外科治療與預后的相關性分析[J].中華神經外科疾病研究雜志，2014，13（4）：354-356.

[4] 張波，溫權，甘元華，等.開顱血腫清除去骨瓣減壓術與微創鉆孔引流聯合尿激酶溶解術對高血壓腦出血患者顱內壓影響的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24（9）：59-62.

[5] 劉宏浩，王少雄，黃程，等.不同手術時機治療高血壓腦出血的對比分析研究[J].重慶醫學，2014，43（22）：2925-2927.

[6] 張列祥，鄭晶，高行徳，等.血腫清除術對高血壓腦出血后腦水腫及ADL分級的影響[J].吉林醫學，2016，37（6）：1362-1365.

[7] 白冬松.高血壓腦出血的病理生理機制[J].內蒙古民族大學學報：自然科學版，2014，29（6）：680-681.

[8] 黃秀武，王陽華.高血壓腦內出血開顱血腫清除術與微創鉆孔引流術的臨床療效對比[J].血栓與止血學，2017，23（1）：64-67.

[9] Liu Z，Chen Q，Tian D，et al.Clinical significance of dynamic moni-toring by transcranial doppler ultrasound and intracranial pressure mon-itor after surgery of hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Int J ClinExp Med，2015，8（7）：11456-11462.

[10] Feng Y，He J，Liu，et al.Endoscope-assisted keyhole technique for hypertensive cerebral hemorrhage in elderly patients： a randomized con- trolled study in 184 patients[J].Turk Neurosurg，2016，26（1）：84-89.

[11] 董偉， 于如同， 蔡可勝，等.高血壓腦出血開顱手術與微創鉆孔引流術療效對比分析[J].中國現代神經疾病雜志，2007（6）：549-550.

（收稿日期：2017-12-03）