超聲引導腹橫肌平面阻滯輔助全身麻醉用于結直腸癌根治術臨床觀察

竇青芳，顏廷軒，周乃寶，邢懷新，燕博，王凱國

(1 濟南大學 山東省醫學科學院醫學與生命科學學院，濟南250200；2 山東大學附屬山東省腫瘤醫院)

外科手術是目前結直腸癌首選的治療方法。有研究發現，不同麻醉藥物可通過對機體免疫系統和腫瘤細胞的干擾，直接或間接地影響患者預后[1～3]。因此，近年來圍術期麻醉對惡性腫瘤患者預后影響的研究日益受到關注。結直腸癌根治術的麻醉方式主要有全身麻醉、全身麻醉復合硬膜外麻醉。全身麻醉藥物對機體循環、神經系統影響較大，特別對高齡患者，易引起蘇醒延遲、認知功能障礙等[4]。全身麻醉復合硬膜外麻醉可顯著減少術中全麻藥物用量，但術中血流動力學管理比較復雜，且硬膜外穿刺易引起穿刺部位疼痛、神經根損傷等[5]。腹橫肌平面阻滯是腹部手術后患者的常用鎮痛方法，用于結直腸癌根治術的臨床研究國內外報道較少。本研究觀察了超聲引導腹橫肌平面阻滯輔助全身麻醉用于結直腸癌根治術的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年5月～2017年10月在山東大學附屬山東省腫瘤醫院擬行結直腸癌根治術患者98例。納入標準：①符合結直腸癌診斷，擬擇期行結直腸癌根治術；②美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；③BMI 18～30；④無心、腦、腎等重要臟器并發癥；⑤能理解數字疼痛強度量表(NRS)并對疼痛強度進行描述；⑥無阿片類藥物濫用史。排除標準：①有慢性疼痛史或長期服用阿片類鎮痛藥物史者；②有凝血功能障礙或出血傾向者；③合并嚴重且不能充分控制的重要臟器或器官疾病者；④腹壁穿刺部位感染者；⑤合并精神系統疾病者；⑥術前擬行直腸癌經腹會陰聯合切除術或聯合其他臟器切除術者；⑦不能配合完成NRS評分者。其中，男55例、女43例，年齡(60.22±11.16)歲，身高(165.07±8.46)cm，體質量(65.57±11.76)kg，ASA分級：Ⅰ級4例、Ⅱ級89例、Ⅲ級5例。采用隨機數字表法將患者分為觀察組、對照組各49例。兩組性別、年齡、身高、體質量、ASA分級具有可比性。本研究經山東大學附屬山東省腫瘤醫院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬均知情同意。

1.2 麻醉方法 兩組入室后均開放上肢外周靜脈通路，術前輸注醋酸鈉林格注射液10 mL/kg，術中輸注復方氯化鈉注射液6 mL/kg，常規心電監護。對照組于單純全身麻醉下行結直腸癌根治術：麻醉誘導采用丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.1～5 μg/kg依次靜脈注射，面罩通氣3 min在可視喉鏡下置入鋼絲氣管導管，連接麻醉機，行機械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～14次/min；麻醉維持采用持續吸入0.5最低肺泡有效濃度(MAC)七氟醚，丙泊酚2～6 mg/(kg·h)、順式阿曲庫銨4～8 mg/h靜脈泵注，術中維持腦電雙頻指數(BIS)40～60，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。觀察組于超聲引導雙側腹橫肌平面阻滯輔助全身麻醉下行結直腸癌根治術：麻醉誘導與維持同對照組；麻醉誘導完成后，患者取仰臥位，雙手適度外展，以背闊肌前緣、腹外斜肌后緣和髂嵴共同組成的Petit三角區為進針區域；常規消毒穿刺區域，采用便攜式SonoSite超聲診斷儀的高頻線陣探頭(6～13 MHz)掃描獲得清晰圖像；右手持神經叢刺激針，采用長軸平面內法進針，當針尖到達指定位置，回抽無血無氣，快速注入生理鹽水2 mL，如腹橫肌平面被撐開，即可確認穿刺針位置正確；隨即注入0.375%鹽酸羅哌卡因20 mL；對側采用同樣方法進行TAP阻滯。術中根據BIS調整丙泊酚泵注速度，按需間斷靜脈注射舒芬太尼0.15～0.7 μg/kg。關閉腹腔時，停止吸入七氟醚和靜脈泵注順式阿曲庫銨，皮膚縫合時，停止靜脈泵注丙泊酚。手術結束，送至麻醉復蘇室，待患者自主呼吸恢復、神志清楚，拔除氣管插管。出麻醉復蘇室前，開啟靜脈自控鎮痛泵，泵內含1～1.5 μg/mL舒芬太尼100 mL，參數設置：持續劑量1 mL、PCA劑量1 mL/次、鎖定時間10 min。

1.3 相關指標觀察 統計兩組術中全身麻醉藥物丙泊酚、舒芬太尼用量，記錄麻醉持續時間、蘇醒時間、氣管插管拔管時間，評價蘇醒即刻Riker鎮靜和躁動評分(SAS)。術后2、24 h評估兩組靜息和動態NRS評分，統計術后24 h內舒芬太尼用量。

2 結果

兩組術中全身麻醉藥物用量及麻醉持續時間、蘇醒時間、氣管插管拔管時間比較見表1。觀察組與對照組蘇醒即刻SAS分別為(3.91±0.70)、(4.89±0.91)分，兩組比較P<0.05。兩組術后2、24 h靜息和動態NRS評分比較見表2。觀察組與對照組術后舒芬太尼用量分別為(53.77±14.76)、(76.95±21.07)μg，兩組比較P<0.05。

表1 兩組術中全身麻醉藥物用量及麻醉持續時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

表2 兩組術后2、24 h靜息和動態NRS評分比較

注：與對照組同時間比較，*P<0.05。

3 討論

研究發現，圍術期是惡性腫瘤復發、轉移的高危期[6]，故麻醉方案選擇可能對行根治性手術的胃腸道腫瘤患者預后有影響。腹橫肌平面阻滯又稱腹橫筋膜阻滯，最早于2001年由Rafi等[7]報道，主要對前腹壁皮膚、肌肉和壁層腹膜具有良好的鎮痛效果。該區域神經阻滯不會發生硬膜外麻醉引起的運動功能受限、低血壓和尿潴留等麻醉并發癥，且臨床操作簡便、穿刺損傷小。經腹結直腸癌根治術手術切口在前腹壁，支配該區域感覺的T7～L1脊神經外側皮支在腋中線穿過深筋膜后到達腹橫肌平面[8]。腹橫肌平面阻滯能夠將穿行其中的T7～L1脊神經外側皮支阻滯。McDonnell等[9]研究發現，腹橫肌平面阻滯時間可長達24 h。傳統該麻醉技術體表定位主要采用盲穿法，首先確定Petit三角，Petit三角是以髂嵴為下邊、腹外斜肌邊緣為前邊、背闊肌前緣為后邊緣的類似三角形區域。在髂嵴上方、腋后線上方Petit三角區域垂直于皮膚進針，第一次出現落空感是穿刺針穿透腹外斜肌與腹內斜肌之間的筋膜層，第二次出現落空感為穿刺針穿過腹內斜肌筋膜層到達腹橫肌平面層。操作者對Petit三角定位失敗，特別是肥胖患者，感覺不到明顯的穿刺突破感，是盲穿法阻滯失敗的主要原因。近年隨著超聲技術的發展，在超聲引導下行腹橫肌平面阻滯提高了定位準確性。但該麻醉方法用于結直腸癌根治術的臨床研究國內外報道較少。

細胞免疫是機體對抗腫瘤的第一道防線。有研究表明，阿片類鎮痛藥物可抑制機體細胞和體液免疫功能，且應用劑量越大，其免疫抑制時間越長[10]。Shavit等[11]研究表明，芬太尼能抑制NK細胞的細胞毒性作用、增加惡性腫瘤轉移率。另外，Zylla等[12]研究發現，阿片類鎮痛藥物可縮短惡性腫瘤患者無進展生存期和總體生存期。本研究腹橫肌平面阻滯應用的鹽酸羅哌卡因注射液為新型酰胺類局部麻醉藥，不僅量效反應佳，而且不會對患者神經及心臟產生嚴重毒性反應，其鎮痛效果的長效性、有效性和安全性均已被證實。而本研究觀察組術中全身麻醉藥物丙泊酚、舒芬太尼用量明顯低于對照組，麻醉持續時間并未明顯降低。說明腹橫肌平面阻滯在不影響麻醉持續時間的基礎上，還能減少阿片類鎮痛藥物用量，減輕阿片類鎮痛藥物引起的免疫抑制作用，保護圍術期機體免疫功能，對結直腸癌患者預后有益。本研究觀察組術后蘇醒時間和氣管拔管時間較對照組明顯縮短，蘇醒即刻SAS明顯低于對照組，說明腹橫肌平面阻滯能降低術中全身麻醉藥物對機體循環、神經系統的影響，提高蘇醒質量，利于術后快速康復，符合加速康復外科的核心要求。本研究還發現，觀察組術后2、24 h動態NRS評分明顯低于對照組，術后舒芬太尼用量明顯低于對照組，說明腹橫肌平面阻滯鎮痛效果更好，與以往研究[13，14]結果一致。由此推測，區域神經阻滯可抑制手術區域創傷刺激向中樞神經系統傳導，抑制機體神經內分泌系統的異常激活，從而減輕手術應激反應對惡性腫瘤患者術后復發、轉移的影響。

綜上所述，超聲引導腹橫肌平面阻滯輔助全身麻醉用于結直腸癌根治術可減少全身麻醉藥物用量，縮短術后蘇醒時間和氣管拔管時間，提高術后鎮痛效果。

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