右美托咪定輔助麻醉對親體肝移植患兒腎功能損傷的影響

李紅霞，喻文立，翁亦齊，杜洪印，賈莉莉，盛明薇

(天津市第一中心醫(yī)院，天津300192)

肝移植術中肝臟缺血再灌注不僅可導致肝功能損傷，還可引起遠隔器官損傷，如腎功能損傷[1]。有研究認為，腎功能損傷可影響肝移植術患者長期生存，是患者死亡的獨立危險因素[2，3]。嬰幼兒腎臟的結構、功能發(fā)育不成熟，腎臟儲備能力低下，在各病理因素影響下極易出現(xiàn)急性腎功能損傷[4]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，可通過抑制脂質過氧化反應，減輕缺血再灌注損傷[5，6]。但目前鮮見右美托咪定對親體肝移植嬰幼兒腎功能損傷影響的報道。本研究觀察了右美托咪定輔助麻醉對親體肝移植嬰幼兒腎功能損傷的影響，現(xiàn)分析結果并探討其可能的機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3～10月在天津市第一中心醫(yī)院擇期行親體肝移植術的先天性膽道閉鎖嬰幼兒40例。所有患兒經臨床體檢、實驗室檢查、影像學檢查等明確診斷，并符合肝移植手術適應證和禁忌證。排除二次肝移植或多次肝移植者以及合并心、腦、肺、腎等重要臟器疾病者。按隨機數(shù)字表法將患兒分為觀察組、對照組各20例。觀察組男12例、女8例，年齡(10.1±3.1)個月，體質量(7.9±1.2)kg，NYHA分級Ⅱ級9例、Ⅲ級11例，ASA分級Ⅱ級9例、Ⅲ級11例；對照組男9例、女11例，年齡(9.2±2.4)個月，體質量(7.8±1.3)kg，NYHA分級Ⅱ級10例、Ⅲ級10例，ASA分級Ⅱ級10例、Ⅲ級10例。兩組臨床資料具有可比性。本研究經天津市第一中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒監(jiān)護人均知情同意。

1.2 麻醉方法 所有研究對象入室前建立外周靜脈通路，補充小兒電解質補給注射液。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率和脈搏血氧飽和度。對照組于單純全身麻醉下行親體肝移植術。麻醉誘導采用咪達唑侖0.10～0.15 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、維庫溴銨0.8～1.0 mg/kg依次靜脈注射，氣管插管后機械通氣，吸入氧濃度40%～50%，潮氣量8～10 mL/kg，氧流量1 L/min，通氣頻率20～26次/min，吸呼比1.0∶1.5～2.0，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg；麻醉維持：吸入1%～2%七氟醚，間斷靜脈注射芬太尼1～3 μg/kg，持續(xù)靜脈泵注順阿曲庫銨1～2 μg/(kg·min)維持肌松，必要時術中靜脈輸注多巴胺維持血流動力學平穩(wěn)。當血紅蛋白<80 g/L時靜脈輸注懸浮紅細胞，根據(jù)凝血功能檢測結果按照一定比例輸注新鮮冰凍血漿，補充凝血因子，防止凝血功能障礙。觀察組采用右美托咪定輔助全身麻醉下行親體肝移植術：麻醉誘導與維持同對照組，麻醉誘導后超聲引導下行右頸內靜脈置管術和橈動脈穿刺置管術，監(jiān)測中心靜脈壓和有創(chuàng)動脈壓；同時中心靜脈給予右美托咪定負荷劑量1 μg/kg持續(xù)輸液泵泵注10 min，隨后以0.3 μg/(kg·h)持續(xù)泵注直至術畢。

1.3 相關指標觀察 兩組分別于切皮即刻(t1)、無肝期30 min(t2)、新肝期1 h(t3)、關腹即刻(t4)和術后24 h(t5)采集中心靜脈血3 mL，3 000 r/min離心15 min，取上層血清，- 80 ℃保存。采用光電比色法檢測血清Cr、BUN，ELISA法檢測血清胱抑素C(Cys C)、TNF-α、IL-6、IL-10。肝移植術前常規(guī)置入導尿管，采用精密尿袋收集手術期間患兒尿液總量。

2 結果

2.1 兩組不同時間血清Cr、BUN、Cys C水平比較 見表1。

表1 兩組不同時間血清Cr、BUN、Cys C水平比較

注：與同組t1時比較，*P<0.05，#P<0.01；與對照組同時間比較，△P<0.05，▲P<0.01。

2.2 兩組不同時間血清TNF-α、IL-6、IL-10水平比較 見表2。

2.3 兩組手術期間尿液總量比較 觀察組與對照組手術期間尿液總量分別為(563±70)、(320±61)mL，兩組比較P<0.05。

表2 兩組不同時間血清TNF-α、IL-6、IL-10水平比較

注：與同組t1時比較，*P<0.05，#P<0.01；與對照組同時間比較，△P<0.05，▲P<0.01。

3 討論

肝移植術是先天性膽道閉鎖發(fā)展至終末期惟一有效的治療手段，但手術過程中肝組織缺血再灌注可誘發(fā)全身炎性反應，并導致遠隔器官損傷[7]。血清Cr、BUN是臨床評估腎功能的常用指標，是腎損傷的重要標志物，二者水平越高，腎功能損傷程度越重[8，9]。血清Cys C是反映腎小球濾過功能的內源性標志物，而腎臟是清除血循環(huán)中Cys C的惟一場所。因此，無論是對輕度、中度還是重度腎功能損傷，血清Cys C均具有較高的敏感性[10]。本研究結果顯示，兩組t3～5時血清Cr、BUN、Cys C水平均明顯高于t1時，說明肝移植嬰幼兒新肝期存在一定程度腎功能損傷。

目前認為，炎癥反應是引起肝組織缺血再灌注腎功能損傷的重要機制之一。肝組織缺血再灌注可刺激TNF-α、IL-6產生。TNF-α是一種強效多功能細胞因子，主要由激活的巨噬細胞、內皮細胞、中性粒細胞及淋巴細胞分泌，通過與靶細胞膜上的特異性受體結合而發(fā)揮作用[11]。IL-6也是一種多功能細胞因子，主要由活化的T細胞、單核巨噬細胞、血管內皮細胞和成纖維細胞等產生，是機體急性應激反應中最敏感的一種標志物和介導物[12]。TNF-α、IL-6均為促炎因子，在肝組織缺血再灌注中，這些促炎性因子增多可加重遠隔器官損傷[13]。IL-10為一種抗炎因子，主要由肝臟Kupffer細胞產生，可抑制巨噬細胞活性，減少促炎因子釋放，繼而減輕炎癥反應[14]。促炎因子TNF-α、IL-6與抗炎因子IL-10之間的平衡狀態(tài)可反映炎癥反應程度，TNF-α、IL-6釋放增多，炎癥反應程度加重；而IL-10釋放增多，炎性反應程度減輕[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，缺血再灌注腎損傷患者血清TNF-α、IL-6水平越高，腎功能損傷越重[16]，提示促炎因子的大量生成和釋放是造成肝移植術患者腎功能損傷的重要機制之一。本研究結果顯示，兩組t2～5時血清TNF-α、IL-6、IL-10水平均明顯高于t1時，說明肝移植術中肝組織缺血再灌注可誘發(fā)促炎因子釋放增加，從而加重腎功能損傷。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，可通過中樞和外周機制，抑制促炎因子生成和釋放，降低炎癥反應，從而減輕缺血再灌注所致的應激損傷[17]。此外，右美托咪定還具有維持血流動力學穩(wěn)定的作用[18]，當循環(huán)血量減少時，可使心輸出量重新分配，保證重要臟器的灌注。有研究顯示，右美托咪定在體外循環(huán)圍術期具有調控促炎/抗炎平衡和腎保護作用[19]。本研究結果顯示，除t3時血清BUN水平外，觀察組t3～5時血清Cr、BUN、Cys C水平均低于對照組同期，說明術中持續(xù)泵入右美托咪定可減輕肝移植嬰幼兒腎功能損傷。本研究還發(fā)現(xiàn)，除t2時血清IL-6水平外，觀察組t2～5時血清TNF-α、IL-6水平均低于對照組同期，血清IL-10水平均高于對照組同期，提示靜脈泵注右美托咪定可抑制炎性反應，減輕肝移植嬰幼兒腎功能損傷。

尿量減少是腎功能損傷最常見的臨床表現(xiàn)。有文獻報道，右美托咪定通過減少抗利尿激素的分泌，增加腎血流量和腎小球濾過，并增加尿液排出達到利尿作用[20]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術期間尿液總量明顯高于對照組，說明右美托咪定對肝組織缺血再灌注腎功能損傷具有一定保護作用。這與右美托咪定能激動α2腎上腺素能受體、抑制血管加壓素分泌、降低交感神經系統(tǒng)興奮性等有關。

綜上所述，右美托咪定可在一定程度上減輕肝移植嬰幼兒腎功能損傷，其機制可能與抑制全身炎癥反應、改善尿量有關。但肝移植后腎功能損傷除炎癥因子介導外，還有其他因素參與，如低溫、凝血功能異常、離子紊亂及酸堿失衡等。今后的研究將考慮這些因素，進一步研究右美托咪定在肝移植嬰幼兒腎功能保護中的作用機制。

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