小劑量rhBNP對老年冠心病患者造影劑腎病的預防作用

陳楚，潘麗華，陸齊

(南通大學附屬醫院，江蘇南通226001)

近年隨著介入診療技術的不斷發展，造影劑的臨床應用越來越廣泛，但造影劑腎病的發生率亦隨之升高，已成為醫源性腎功能衰竭的重要原因。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈造影(CAG)是冠心病診斷和治療不可或缺的手段。老年冠心病患者腎臟儲備功能下降，PCI或CAG后更易發生造影劑腎病[1～3]。重組人腦利納肽(rhBNP)是以基因重組技術制成的人腦利納肽凍干粉針劑，與內源性腦利納肽具有相同的氨基酸排序、空間結構和生物活性[4]，能選擇性擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，并減少心肌耗氧量[5，6]，主要用于治療急性心力衰竭。有研究發現，rhBNP還能影響腎血流動力學和腎小管功能，如增加腎小球濾過率和減少鈉重吸收率[7]。本研究探討小劑量rhBNP對老年冠心病患者造影劑腎病的預防作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年6月～2017年12月南通大學附屬醫院收治的老年冠心病患者166例。納入標準：①符合《冠心病診斷與治療指南》(2014)中關于冠心病的診斷標準；②年齡75～85歲；③擇期擬行PCI或CAG，PCI或CAG前SCr正常。排除標準：①需早期行PCI者，如急性ST段抬高型心肌梗死、高危急性非ST段抬高型心肌梗死、不穩定型心絞痛等；②頑固性心絞痛或血流動力學不穩定者，如嚴重心力衰竭、惡性室性心律失常等；③合并1型糖尿病、甲狀腺功能異常及自身免疫性代謝性疾病者；④合并嚴重肝、腎、腦等重要臟器器質性疾病者；⑤近期有感染、手術或創傷史者。按隨機數字表法將患者分為水化組82例、rhBNP組84例。其中，水化組男50例、女32例，年齡(78.42±0.34)歲，合并高血壓59例、糖尿病40例、高脂血癥45例，有吸煙史49例，CAG 18例、PCI 64例；rhBNP組男48例、女36例，年齡(78.71±0.33)歲，合并高血壓61例、糖尿病38例、高脂血癥45例，有吸煙史47例，CAG 15例、PCI 69例。兩組基本資料具有可比性。本研究經南通大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬均知情同意。

1.2 治療方法 所有患者入院后給予冠心病標準治療，包括飲食控制、健康教育、抗血小板聚集、抗凝等治療。水化組接受PCI或CAG前12 h至PCI或CAG后12 h給予生理鹽水60 mL/h靜脈滴注，rhBNP組接受PCI或CAG前24 h至PCI或CAG后48 h給予rhBNP 0.005 μg/(kg·min)持續靜脈泵入，維持72 h。兩組PCI或CAG均采用非離子型等滲對比劑碘佛醇橈動脈注射，PCI支架采用藥物洗脫支架。PCI或CAG期間維持收縮壓≥90 mmHg。

1.3 相關指標觀察

1.3.1 造影劑用量及造影劑腎病發生率 統計兩組PCI或CAG期間造影劑用量。造影劑腎病診斷標準：排除其他原因所致的急性腎功能減退，接受PCI或CAG后48 h內Scr水平相對值超過基礎值的25%或絕對值超過44 μmol/L。統計兩組造影劑腎病發生率。

1.3.2 血清NAGL、Scr、eGFR水平 兩組分別于PCI或CAG前以及PCI或CAG后12 h、48 h、1周、1個月，采集清晨空腹肘靜脈血4 mL，6 ℃、4 000 r/min離心6 min，取上層血清，- 80 ℃冰箱保存。采用ELISA法檢測血清中性粒細胞明膠酶相關性脂質運載蛋白(NGAL)、酶法檢測血清Scr，采用簡化MDRD公式計算eGFR。eGFR=186.3×Scr-1.154×年齡-0.203(女性：×0.742)。

2 結果

2.1 兩組造影劑用量及造影劑腎病發生率比較 水化組與rhBNP組接受PCI或CAG期間造影劑用量分別為(107.8±4.1)、(111.8±3.6)mL，兩組比較P>0.05；PCI或CAG后造影劑腎病發生率分別為15.9%(13/82)、6.0%(5/84)，兩組比較P<0.05。

2.2 兩組PCI或CAG前后血清NAGL、Scr、eGFR水平變化 見表1。

表1 兩組PCI或CAG前后血清NAGL、Scr、eGFR水平比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；與同組術后12 h比較，#P<0.05；與同組術后48 h比較，△P<0.05；與同組術后1周比較，▲P<0.05；與水化組同時間點比較，▽P<0.05。

3 討論

水化治療是目前公認預防造影劑腎病的有效手段，但Nijssen等[8]研究發現，接受PCI或CAG的造影劑腎病高危患者，不管以前是否接受過生理鹽水水化治療，造影劑腎病的發生率并未出現明顯變化。但老年冠心病患者往往合并心功能不全，水化治療有誘發急性左心功能不全的風險[9]，患者若左心功能不全加重，繼續加大利尿劑量會加重腎功能損害甚至導致猝死，過度強心會增加心肌耗氧造成不可逆心肌損害，拮抗神經內分泌系統激活藥物可能加重腎功能損害。此類患者治療目標為心、腎功能的共同逆轉及改善。

rhBNP是內源性腦利納肽的一種重組形式，因具有與內源性腦利納肽相同的生物活性，可彌補內源性腦納肽產生的不足，對血管擴張、鈉排泄、利尿和神經內分泌調節具有重要作用。以往認為，rhBNP改善腎功能的作用可能間接來源于心功能的改善。但Elkayam等[10]通過血管內多普勒超聲和定量血管造影發現，人腦利納肽可通過擴張腎入球動脈及收縮腎出球動脈來改善eGFR，因此認為人腦利納肽的腎保護作用可能直接來源于腎臟。Liu等[11]研究發現，不穩定型心絞痛患者PCI前給予小劑量rhBNP對預防造影劑腎病有效。有研究認為，rhBNP預防造影劑腎病的作用可能是通過抑制炎癥反應和腎素-血管緊張素-醛固酮系統實現的[12,13]。但也有研究認為，rhBNP可加重急性腎功能損害，其主要原因與降低血壓有關[14]。本研究觀察了rhBNP對老年冠心病患者造影劑腎病的預防作用，治療中采用小劑量rhBNP，并不使用負荷劑量，使用時控制收縮壓不低于90 mmHg，結果發現，兩組接受PCI或CAG期間造影劑用量比較并無統計學差異，但rhBNP組造影劑腎病的發生率明顯低于水化組，提示小劑量rhBNP對老年冠心病患者造影劑腎病具有一定預防作用。

NGAL是lipocalin蛋白家族的新成員[15]。生理情況下，NGAL廣泛表達于氣管、肺、胃、腎臟等組織；發生急性腎損傷后，腎小管、血液及尿液中均會出現大量NGAL，而NGAL不易降解，易于從血清或尿液中檢出。有研究發現，在急性腎功能不全時Scr升高需要1～3天，而NGAL在2 h內即可明顯升高，即其確定腎損傷的時間早于Scr[16]。目前NAGL已作為腎損傷的早期敏感預測因子，但其在造影劑腎病中的研究尚少。本研究結果顯示，兩組PCI或CAG后12 h血清NAGL水平明顯升高，但水化組升高更明顯，之后逐漸降低，至PCI或CAG后1個月基本恢復至PCI或CAG前；而Scr、eGFR于PCI或CAG后48 h才明顯升高，之后逐漸降低，至PCI或CAG后1個月基本恢復至PCI或CAG前。表明小劑量rhBNP能減輕造影劑腎病引起的腎功能損害。

總之，小劑量rhBNP對老年冠心病患者造影劑腎病具有一定預防作用，可明顯改善患者腎功能。

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