STEMI患者PCI術后心電圖出現碎裂QRS波的臨床意義

金鵬，李佳，李偉，李濤，劉紅玉，孫杰

(南京中醫藥大學附屬沭陽中醫院，江蘇沭陽223600)

經皮冠狀動脈介入術(PCI)是心肌梗死的常用治療方法，但部分患者術后發生不良心血管事件(MACE)[1，2]。碎裂QRS波指心電圖存在或新出現QRS波的三相波或多相波，除外完全性或不完全性束支阻滯[3～5]。目前國內對于碎裂QRS波的研究較少，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者PCI術后出現破碎QRS波的臨床意義不甚明了。本研究比較了心電圖有、無碎裂QRS波出現的PCI治療后STEMI患者心肌灌注、心功能和MACE發生情況，探討PCI術后STEMI患者出現碎裂QRS波的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～2017年2月南京中醫藥大學附屬沭陽中醫院收治的PCI后STEMI患者131例，均符合ESC/ACC/AHA/WHF聯合頒布的STEMI診斷標準[6]。納入標準：①年齡>18歲；②接受PCI治療，手術均成功。排除標準：①合并嚴重的肝腎損傷；②患有陳舊性心肌梗死或完全性束支傳導阻滯；③心電圖導聯ST段抬高低于2 mm；④合并惡性腫瘤[7]。其中，男79例、女52例，年齡45～78(63.27±5.13)歲，BMI 20.23～24.13(22.15±1.23)?；颊逷CI后次日用康泰4000型動態心電圖儀進行常規12導聯動態心電圖檢查。碎裂QRS波的診斷標準[4]：①QRS波呈三相波或多相波，多相波由R波或S波的頓挫或切跡形成，S波切跡常出現在S波底；②偶爾伴有Q波，存在單個或多個頓挫或切跡；③QRS波時限低于120 ms；④排除完全性或不完全性束支傳導阻滯及室內傳導阻滯。根據是否發現碎裂QRS波分為觀察組(有碎裂QRS波)62例和對照組(無碎裂QRS波)69例。兩組性別、年齡、BMI具有可比性。

1.2 心肌灌注情況觀察 PCI術后7天行冠狀動脈造影檢查，梗死相關血管灌注情況采用TIMI血流分級標準[4]：0～3級：0級：梗死相關血管遠端血管無血流灌注；1級：造影劑可以通過閉塞段血管，但在遠端血管未出現；2級：造影劑在遠端血管充盈但充盈和排空速度慢；3級：造影劑在遠端血管充盈。心肌整體灌注情況采用TMP分級法分為0～3級：0級：不存在心肌充盈和排空；1級：心肌充盈和排空速度緩慢；2級：心肌充盈和排空速度緩慢且造影劑滯留時間延長；3級：心肌充盈和排空速度正常且心肌發生完全再灌注。

1.3 心功能檢測 PCI術后7天行超聲心動圖檢查，檢測左心室射血分數(LVEF)和左心室舒張末期內徑(LVEDD)，探頭頻率為3.5～5.5 MHz，操作按儀器說明書進行。

1.4 隨訪 術后隨訪半年，統計兩組MACE發生情況，包括心力衰竭、心源性死亡、心源性休克、復發性心絞痛、惡性心律失常和室壁瘤。

2 結果

2.1 兩組心肌灌注情況比較 PCI術后7天觀察組梗死相關血管TIMI血流分級3級27例(43.55%)、心肌整體灌注TMP分級3級24例(38.71%)，對照組分別為49例(71.01%)、51例(73.91%)，組間比較P均<0.05。

2.2 兩組心功能比較 PCI術后7天，與對照組相比，觀察組LVEF降低、LVEDD升高(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組術后7天LVEF、LVEDD比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組MACE發生情況比較 術后半年內觀察組16例(25.8%)發生MACE，包括心力衰竭8例(12.90%)、心源性死亡9例(14.52%)、心源性休克8例(12.90%)、復發性心絞痛11例(17.74%)、惡性心律失常10例(16.13%)、室壁瘤9例(14.52%)；對照組7例(10.14%)發生MACE，包括心力衰竭2例(2.90%)、心源性死亡5例(7.25%)、心源性休克4例(5.80%)、復發性心絞痛3例(4.35%)、惡性心律失常2例(2.90%)、室壁瘤3例(4.35%)。觀察組心力衰竭、復發性心絞痛、惡性心律失常、室壁瘤及MACE發生率均高于對照組(P均<0.05)，兩組心源性死亡、心源性休克發生率比較P均>0.05。

3 討論

心肌梗死的病理基礎為纖維蛋白和紅細胞組成的“紅色血栓”阻塞冠狀動脈，使心肌血流受阻，誘發心肌壞死并最終被瘢痕組織取代。心肌瘢痕組織由壞死區瘢痕組織和正常組織交互組成，使心室肌細胞電活動的連續性中斷，影響心室的去極化向量[8]。STEMI患者心肌缺血嚴重，心肌組織壞死形成透壁瘢痕，PCI術后心肌得到再灌注，使心肌缺血快速緩解，梗死區域出現非透壁性心肌梗死[9,10]。碎裂QRS波中QRS波的頓挫或切跡是由于心室非同源性除極誘發的，而心肌瘢痕及纖維化是導致心室非同源性除極形成的原因[11,12]。碎裂QRS波是導致STEMI患者心律失常的病理基礎，由于產生折返激動而導致心律失常，而惡性心律失常是誘發心源性死亡的重要因素[13]。

電生理學研究認為，碎裂QRS波是由于心肌壞死或瘢痕組織中出現島狀心肌除極而產生的，能夠反映心肌灌注和心肌功能[12]。梗死相關血管TIMI血流分級和心肌灌注成像TMP分級分別反映急性心肌梗死患者介入術后梗死相關血管和心肌整體的灌注狀態，TIMI血流分級3級和TMP分級3級表示梗死相關血管和心肌整體灌注較好。本研究觀察組TIMI血流分級3級和TMP分級3級占比均低于對照組，說明PCI術后出現碎裂QRS波者心肌灌注狀態較差。進一步分析患者的心功能發現，出現碎裂QRS波者術后LVEDD高于、LVEF低于無碎裂QRS波者，與其他研究[4,14]結果一致。提示出現碎裂QRS波者左心室收縮功能下降，心室射血能力降低，可能原因為患者心肌灌注相對較差。

研究證實，碎裂QRS波與多種類型的左心室功能不全密切相關，還可影響急性冠狀動脈綜合征患者MACE發生率[15]；STEMI患者PCI術后出現碎裂QRS波提示預后不良[16]。本研究觀察組PCI術后MACE、心力衰竭、復發性心絞痛、惡性心律失常和室壁瘤發生率明顯高于對照組，說明PCI術后出現碎裂QRS波者易發生MACE，預后不佳。

綜上所述，PCI后出現碎裂QRS波的STEMI患者心肌灌注情況和心功能較差，預后相對較差。

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