全甲狀旁腺切除術聯合自體移植治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床分析

易國華,劉宜翔,朱洪波

(江蘇省連云港市東方醫院,江蘇 連云港,222042)

繼發性甲狀旁腺功能亢進癥(sHPT)常見于腎功能衰竭尿毒癥期(ESRD),是威脅患者生命健康的嚴重并發癥，即使進行腎臟移植后仍然存在[1]。腎功能衰竭導致的低鈣、高磷血癥可刺激甲狀旁腺激素(PTH)合成和分泌增加而使甲狀旁腺腺體增生，形成功能獨立的腺瘤[2-3]。這種過量的PTH可導致腎性骨性營養不良、鈣化、異位鈣化、脂肪和糖代謝異常、難治性瘙癢和貧血，給患者的生活質量帶來影響[4]。腎臟移植是針對病因治療的唯一方法，可以糾正鈣磷等代謝異常[5]。但由于可供移植的腎源稀少以及手術費用昂貴，藥物治療和甲狀旁腺切除術成為治療sHPT的替代方法。鈣敏感受體調節劑和活性維生素D及其類似物對于sHPT的治療是明確的，但隨著病程的進展，這種預防性治療效果并不理想[6]。因此，手術成為治療sHPT必不可少的手段。臨床上公認的手術方法包括甲狀旁腺全部切除術(PTX)、甲狀旁腺次全切除術及甲狀旁腺全部切除聯合自體移植術(PTX + AT)[7-8]。本研究評價PTX + AT治療尿毒癥繼發sHPT的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究本院2014年1月—2016年12月收治的尿毒癥繼發sHPT行手術治療的患者。所有患者均行全甲狀旁腺切除術，同時行微量自體移植。本研究通過所有患者的書面同意，并獲得本院倫理委員會的批準。納入標準[9]: 年齡≥18歲，透析治療時間≥12個月，全段甲狀旁腺激素(iPTH)>500 pg/mL; 甲狀旁腺明顯增生，直徑>1 cm; 活性維生素D治療抵抗或無效; 嚴重皮膚瘙癢，骨性營養不良或骨外鈣化，骨痛或病理性骨折。排除標準[10]: 患者體質差，難以耐受手術; 處于懷孕或哺乳期; 患有嚴重貧血、出血、凝血功能異常; 患者既往有頸部手術史、放射治療和增生性瘢痕; 甲狀腺結節較大的患者，甲狀腺炎，胸骨旁異位甲狀旁腺和甲狀旁腺癌患者。

1.2 術前處理

入院時，詢問患者的病史，并特別注意骨痛和皮膚瘙癢等臨床癥狀。常規檢查包括血常規檢查、肝腎功能檢查、血清離子鈣、磷、堿性磷酸酶(ALP)、iPTH,顱、手、骨盆X線檢查和甲狀旁腺核素掃描，透析患者于術前1 d安排透析。

1.3 手術方法

患者全身麻醉，采用頸部開放手術，根據術前甲狀旁腺核素掃描定位甲狀旁腺位置，術中仔細分離、尋找，切除全部甲狀旁腺，并將腺體做快速病理檢查，待病理明確后取彌漫性增生的甲狀旁腺切成直徑約1 mm的小粒，在患者未行透析造瘺側的前臂肌肉內種植8～16粒腺體微粒并用絲線縫合肌膜，必要時可根據絲線定位取出多余甲狀旁腺[11]。

1.4 術后處理

術后對iPTH、ALP、血清鈣、磷濃度進行監測。術后前4 d,所有患者均靜脈注射葡萄糖酸鈣，同時口服骨化三醇。每天監測血清鈣磷濃度，調整靜脈補鈣率，維持血鈣濃度在1.8 mmol/L以上。當血磷濃度低于1.0 mmol/L時靜滴二磷酸果糖。術后5 d,根據血鈣情況，選擇是否停用靜脈補鈣，通過口服鈣劑補充。術后1～2 d后常規進行透析治療。術后對所有患者進行12個月的隨訪，實驗室檢查包括iPTH、ALP、血清鈣、磷濃度，患者臨床癥狀包括皮膚瘙癢、骨痛等體征緩解和復發情況。

1.5 統計學分析

應用SPSS 22統計軟件進行分析，計量資料使用t檢驗，計數資料使用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本研究共納入33例患者，男13例，女20例，年齡30～64歲，平均年齡(49.2 ± 9.6)歲; 透析時間2～11年，平均透析時間(6.8±2.8)年; 術前iPTH為1 041.9～2 984.0 pg/mL,平均濃度為(1 946.1±599.2) pg/mL,明顯升高; 血清鈣、磷濃度為2.02～2.99 mmol/L、1.50～2.41 mmol/L,平均濃度分別為(2.49±0.32) mmol/L和(1.93±0.25) mmol/L; 堿性磷酸酶(ALP)活性為126.5～696.4 U/L,平均為(398.9±188.1) U/L,均高于正常水平; 鈣磷乘積為3.31～6.86 mg2/dL2,平均為(4.78±0.81) mg2/dL2; 所有患者均有骨痛癥狀，皮膚瘙癢27例(81.8%)。33例患者手術均順利完成，術后無嚴重并發癥發生。

術后患者的iPTH、磷、血清鈣、ALP、鈣磷乘積和臨床癥狀的情況見表1。術后6月內所有患者的臨床癥狀如皮膚瘙癢和骨痛等完全消失。術后iPTH、磷、血清鈣及鈣磷乘積顯著下降(P<0.05); 29例(87.9%)患者出現低鈣血癥，僅部分患者表現為口周麻木感。與術前相比,ALP在術后1周內未發生顯著改變(P>0.05); 在隨訪過程中發現iPTH、血清鈣、磷及鈣磷乘積均在正常值范圍內且無明顯波動。通過Person和Spearman分析患者透析齡及血生化指標與術前PTH水平的關系發現，術前PTH水平與術前ALP呈正相關(r=0.984,P=0.000),而與其他指標無關，見圖1。

表1 患者手術前后血生化指標的變化及臨床癥狀情況[n(%)]

圖1 術前iPTH術前ALP的相關性的散點圖

3 討 論

隨著人們生活環境和生活方式的改變，慢性腎病的發病率逐年上升，已嚴重威脅人類的健康。通過血液透析，慢性腎臟病患者得以延長生命，但也帶來一些并發癥，其中以sHPT為重，甲狀旁腺激素的過量分泌使患者鈣磷代謝紊亂及多器官系統損傷嚴重影響患者生命[12]。限磷飲食是治療sHPT的基礎，藥物治療主要作用為升高血鈣降低血磷，但隨著病程的進展，療效欠佳，且部分新型藥品價格昂貴，難以被患者接受[6,13]。甲狀旁腺切除術是治療sHPT的有效方法[7-8]。甲狀旁腺次全切除術在早期普遍應用，這一手術難點在于術中要確保剩余的甲狀旁腺組織病理呈彌漫性增生而無結節性增生，但這在實際操作中很難保證，該術式逐漸被淘汰[14]。甲狀旁腺全切除術包括僅切除全部甲狀旁腺和甲狀旁腺全切除后取部分彌漫性增生的腺體組織進行自體移植。前者術后會發生嚴重低鈣血癥和代謝性骨病，影響患者生存質量，而后者則無相關并發癥發生，因此被認為是治療sHPT的經典手術方式[15]。

本研究采用甲狀旁腺全切聯合上臂自體種植的手術方式。所有患者手術均順利完成，無嚴重并發癥發生。術后半年內如皮膚瘙癢和骨痛等臨床癥狀完全消失。有文獻[16]報道血清鈣水平與皮膚瘙癢癥存在顯著相關性，術后血清鈣水平的降低使皮膚瘙癢癥狀消失。術后iPTH、血清鈣、磷及鈣磷乘積顯著下降，與術前相比差異顯著(均P<0.05)。ALP在術后一周內無明顯改變，與術前相比無顯著差異(P>0.05),與文獻[17]報道相似。文獻[18]報道采用甲狀旁腺全切聯合上臂自體移植治療sHPT的術后復發率高于僅行甲狀旁腺全切術，可能的原因為甲狀旁腺未切除干凈、種植的甲狀旁腺組織增生或異位甲狀旁腺。本研究通過短期隨訪，術后不同隨訪時間發現iPTH、血清鈣、磷及鈣磷乘積均在正常值范圍內且無明顯波動。對于復發的患者，作者可以通過種植甲狀旁腺時縫合的不可吸收縫線確定甲狀旁腺位置，取出多余的腺體。術后PTH減少導致的破骨細胞缺乏活動可能導致鈣水平的急劇下降，這種情況稱為“饑餓-骨綜合征”[19]。文獻[20]報道低鈣血癥的發生率達97%,常見的低鈣表現為口周及四肢肌肉疼痛或針刺感，嚴重者甚至出現喉肌痙攣，引起呼吸困難。本研究中低鈣血癥發生率為87.9%,由于所有患者術后即刻補充鈣和骨化三醇，僅有部分患者表現為口周麻木感，無嚴重低鈣并發癥發生。作者還發現術前血iPTH與術前血ALP呈正相關性，與肖躍飛等[21]研究結果相同。因此，對于一些基層醫院無法測量iPTH時，可根據ALP水平間接評估iPTH的高低，對臨床有一定指導意義。

綜上所述，甲狀旁腺全部切除聯合自體移植方法治療sHPT安全、有效，可以提高患者生活質量，延長生存周期。

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