超細胸腔引流管在電視胸腔鏡肺葉切除術中的應用效果分析

王新連,俞 崢,顧家榕,徐偉峰,陸 斌

(江蘇省無錫市錫山人民醫(yī)院,江蘇 無錫,214000)

電視胸腔鏡肺葉切除術(VATS)逐漸成為非小細胞肺癌(NSCLC)手術的主流方式，與傳統(tǒng)開胸手術相比，其創(chuàng)傷更小、恢復更快。本研究探討在不影響治療效果的前提下，為改善患者舒適度而采用超細胸腔閉式引流管輔助行胸腔閉式引流的可行性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011 年1 月—2016 年12 月無錫市錫山人民醫(yī)院胸外科VATS 肺葉切除術非小細胞肺癌患者87例，分為2組。實驗組50例采用超細引流管輔助粗引流管行胸腔閉式引流術。對照組37例采用常規(guī)改良胸腔閉式引流管。2組患者基本資料包括性別、年齡、病理類型、病變位置、是否吸煙及TNM分期的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。2組均采用VATS肺葉切除術，均未中轉(zhuǎn)開胸，行縱隔淋巴結清掃術，松解下肺韌帶。關胸前充分鼓肺，盡最大可能減少殘腔。術后常規(guī)應用抗生素3～7 d,留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵2 d。根據(jù)患者對疼痛的耐受情況督促拍背咳痰，鼓勵早期下床活動，促進肺復張。

表1 87例VATS肺葉切除NSCLC患者一般資料

1.2 引流管留置方法

對照組采用F-28粗膠管置于第7肋間觀察孔，距離胸壁5～15 cm處剪多個側孔，胸內(nèi)留置20～30 cm,上端置于胸頂。實驗組主引流管置管方式同對照組，于第8～9肋間另置直徑5 mm超細引流管。

1.3 引流管的拔出指征

對照組拔管指征: 術后行胸部正側位片，肺復張良好、無漏氣、胸管引流量低于100 mL/d。實驗組主引流管拔管指征: 術后行胸部正側位片，肺復張良好、無漏氣，無活動性出血。輔助細管拔管指征參照對照組。

1.4 觀察指標

術后觀察2組患者胸腔引流效果，對比2組疼痛評分。術后疼痛評價采用視覺模擬評分法(VAS ),0～10分，由患者盲法劃線測量記錄72 h靜息狀態(tài)和咳嗽咳痰時疼痛VAS評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗,VAS評分比較采用重復測量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

實驗組1～4 d胸腔積液引流總量顯著高于對照組(P<0.05); 2組1～10 d總引流量及引流管留置時長比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。2組患者術后12 h VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),24～72 h靜息及咳嗽時VAS疼痛評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后引流、并發(fā)癥和疼痛評分的對比

與對照組比較,*P<0.05。

3 討 論

胸腔積液的正常循環(huán)狀態(tài)是壁層胸膜產(chǎn)生，臟層胸膜吸收。肺葉切除術后患者留置胸腔閉式引流管，主要目的是排除胸腔內(nèi)的積氣積液，恢復胸腔內(nèi)負壓，消滅因肺葉切除后留下的殘腔，促進余肺復張，從而維持縱隔正常位置。肺葉切除術后由于臟層胸膜面積減少，導致胸腔積液吸收減少，隨著余肺的復張，殘腔在3 d內(nèi)逐步恢復，胸腔積液進入正常產(chǎn)生吸收循環(huán)狀態(tài)[1-2]。傳統(tǒng)胸腔引流管質(zhì)地硬、內(nèi)徑大，是患者術后胸部疼痛的主要原因之一，術后對鎮(zhèn)痛藥物依賴性大，不利于早期咳嗽排痰，下床活動，嚴重影響患者恢復進程。

VATS肺葉切除術分離肺裂大多使用切割縫 合器，術后較常規(guī)手術肺漏氣概率大大降低。術后留置粗引流管的目的主要為防止胸腔活動性出血和肺漏氣，如果無活動出血和漏氣情況則可以早期拔除粗引流管，以超細引流管引流胸腔積液，此舉可以在很大程度上減輕患者術后的疼痛。有報道[3-4]顯示引流管本身柔軟，在重力作用及肺擠壓下位于胸膜腔最低點，引流更充分，鑒于超細引流管內(nèi)壁極為光滑，抗凝血能力亦很強，不易出現(xiàn)堵管。而且超細引流管容易攜帶，便于患者早期下床活動，對主動咳嗽咳痰耐受性更好，減少并發(fā)癥發(fā)生，引流管口不易愈合不良。相關報道[5]VATS肺葉切除術后胸腔積液量低于500 mL/d拔除引流管是安全的。本研究超細引流管輔助組粗管拔除時間為34.7 h,其中2例拔除粗管后出現(xiàn)肺漏氣，使用超細引流管行閉式引后仍取得較好的引流氣體效果，未再二次置管，全組均未再置管。實驗組引流效果數(shù)據(jù)明顯優(yōu)于對照組,1～4 d胸腔積液引流總量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，而1～10 d總引流量差異無統(tǒng)計學意義，說明超細引流管在初期引流效果更好，具有更早期拔管潛質(zhì)。

胸腔鏡手術后患者出現(xiàn)疼痛，主要包括急性胸壁疼痛(胸部切口疼痛、留置胸腔閉式引流管導致的疼痛)和內(nèi)臟疼痛。由于引流管對肋間神經(jīng)的壓迫以及對膈肌的刺激，留置胸腔閉式引流管會導致術后胸痛[6],主要因素是引流管內(nèi)徑。本研究結果顯示,2組患者疼痛評分術后第1天差異無統(tǒng)計學意義，術后第3、4天及咳嗽時差異有統(tǒng)計學意義，考慮術后第1天患者胸痛原因與手術本身、手術切口及鎮(zhèn)痛泵的使用有關，術后第3、4天及咳嗽時疼痛主要由胸腔引流管所致，放置較細的胸腔引流管，可減輕術后近期的胸痛。

綜上所述,VATS肺葉切除術后超細引流管輔助胸腔閉式引流早期拔除粗引流管，患者疼痛、不適感大大減輕。

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