右美托咪定聯合舒芬太尼在手指再植術患者自控鎮痛中的應用效果評價

張 鵬

(四川省宜賓市第二人民醫院,四川 宜賓,644000)

近年來，單個手指斷離及多手指斷離等各種手外傷發生率呈爆炸性增長趨勢，嚴重影響人們生活與工作[1]。目前，臨床治療斷指多以再植術為主，其能對患者離斷手指相關動脈、靜脈進行重新吻合，進而保證斷指存活，但患者術后伴有劇烈疼痛，能導致交感神經興奮，促使血管產生收縮或痙攣，造成局部供血不足，引發血栓、血管危象等嚴重并發癥，影響再植斷指存活[2]。本研究為改善手指再植術患者自控鎮痛效果，給予右美托咪定聯合舒芬太尼治療，分析其應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年1月本院接受手指再植術治療的120例患者。納入標準[3]: ① 所有入選對象均接受手指再植術治療; ② 無血液系統疾病; ③ 無藥物過敏史或過敏體質; ④ 無精神疾病、意識障礙; ⑤ 本研究經本院倫理委員會批準; ⑥ 所有患者及其家屬對本研究均知情，并簽署知情同意書。排除標準[4]: ① 合并有嚴重的心動過緩及心力衰竭、房室傳導阻滯等相關心血管疾病; ② 正在接受鎮靜藥物、抗抑郁藥物及β受體阻滯劑治療者; ③ 存在慢性疼痛病史，或長期應用鎮痛藥物既往史; ④ 存在藥物成癮既往史; ⑤ 無法耐受麻醉者或麻醉過敏者; ⑥ 非自愿參加者。根據隨機數表法分為對照組、觀察組各60例。對照組中男34例，女26例，年齡18～65歲，平均年齡(34.8±6.5)歲; 離斷手指: 45例拇指,38例食指,30例中指,14例環指,17例小指; 34例2指離斷,16例3指離斷,8例>3指離斷; 受傷原因: 17例切割傷,13例爆炸傷,11例擠壓傷,14例砸傷,5例其他。觀察組中男35例，女25例，年齡18～65歲，平均年齡(35.2±5.7)歲; 離斷手指: 47例拇指,39例食指,28例中指,15例環指,16例小指; 32例2指離斷,17例3指離斷,9例>3指離斷; 受傷原因: 19例切割傷,10例爆炸傷,12例擠壓傷,15例砸傷,4例其他。2組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

2組患者均接受高頻超聲引導臂叢神經阻滯麻醉，選取肌間溝入路復合腋路，其局麻藥選用0.375%的羅哌卡因，總共35 mL; 分別在肌間溝注入20 mL、腋路注入15 mL。所有患者接受臂叢神經阻滯麻醉獲得滿意麻醉效果，無麻醉并發癥出現。

對照組患者采用鎮痛泵100 mL生理鹽水內加入2 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171)鎮痛; 觀察組患者采用鎮痛泵100 mL生理鹽水內加入2 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171)、200 μg右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20130093)鎮痛。完成手術后接鎮痛泵: 設置負荷劑量為2 mL,設置背景輸注為1 mL/h,自控輸注量為1 mL/次，設定鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標[5-6]

觀察并比較2組患者自控鎮痛效果、鎮靜效果及不良反應發生率。① 鎮痛效果: 采用視覺模擬評分法(VAS)對患者術后4、12、24 h的自控鎮痛效果進行判定，總分0～10分,0分表示無痛,10分代表極度疼痛，評分越高表示患者疼痛越嚴重。② 鎮靜效果: 采用Ramsay鎮靜評分法對2組患者術后4、12、24 h的鎮靜效果進行評估，總分1～6分,1分表示鎮靜不足,2～4分表示恰當鎮靜,5～6分表示過度鎮靜。③ 不良反應: 包括呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢等。

1.4 統計學分析

2 結 果

觀察組患者術后4、12、24 h的VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。2組患者術后不同時間點鎮靜效果均滿意，且觀察組患者術后4、12、24 h的鎮靜效果均顯著優于對照組(P<0.05)。見表2。2組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 2組患者術后4、12、24 h疼痛VAS評分比較 分

與對照組比較,*P<0.05。

表2 2組患者術后4、12、24 h的Ramsay鎮靜評分比較 分

與對照組比較,*P<0.05。

表3 2組患者術后不良反應發生率比較[n(%)]

3 討 論

手指離斷是一種常見的臨床外科手外傷，經手指再植術能對患者手指進行最大程度保全，便于患者正常工作、生活[7]。但因手指再植術操作時間較長，具有較大的創傷，術后易產生血管內痙攣、危象等并發癥，嚴重影響患者再植手指存活。研究[8]發現，手指再植術后血管痙攣發生與術后疼痛、環境、精神緊張、刺激等多種因素有關，尤其是術后劇烈疼痛、低溫、吸煙及手術創傷等主要因素，需密切注意。

研究[9]顯示，手指再植術后疼痛引起的應激反應能導致患者交感神經興奮，增加體內內源性遞質、活性物質等釋放，進而增加血內兒茶酚表達，造成手指再植術后相關吻合口血管痙攣，增強血小板黏附功能，減弱纖溶功能，從而造成斷指遠端出現缺血及缺氧情況，甚至再植指壞死，影響患者恢復。故手術成功關鍵在于及時實施手術、小血管吻合成功、完善術后鎮痛，預防血管痙攣與血管危象，維持血管擴張，保證斷指具有良好的血管循環，避免血栓形成[10]。相關研究[11]發現，手指再植術后24～48 h為血液循環危象的出現高峰期，對機體的傷害性刺激相關應激反應進行有效抑制、緩解，能幫助機體保持內環境穩態平衡，促進患者術后康復。故術后完善鎮痛對患者渡過血管危象、維持穩定具有重要意義。

右美托咪定作為新型高選擇性的α2受體激動劑，能作用于腦、脊髓α2受體，并將脊髓α2受體激活[12]。結合腦內藍斑區α2腎上腺素能受體，使神經興奮性降低，減少疼痛信號傳遞至中樞，保護神經，鎮痛與增進效果顯著，能減少阿片類藥物使用[13]。右美托咪定經肌注、皮下注射后吸收快速，能在1 h左右達到峰值，靜脈滴注后分布半衰期約為6 min，其穩態分布容積約為118 L，于體內通過廣泛代謝后，產生的代謝物多經尿液排出[14]。舒芬太尼作為強效的阿片類鎮痛藥物，屬于芬太尼衍生物，具有強脂溶性，對(-受體的親和力約是芬太尼10倍，作用時間、鎮痛效果為芬太尼數倍，具有起效快、麻醉與換氣抑制恢復快等優勢; 但因舒芬太尼臨床用量較大，副作用明顯，如呼吸循環抑制、尿潴留、煩躁不安及消化道不適反應等，且副作用發生率多呈線性增長，故需聯合應用不同鎮痛藥物，降低單一藥物用量，提高鎮痛效果，降低不良反應發生風險[15]。本研究結果顯示，研究組患者術后鎮痛、鎮靜效果優于對照組，不良反應發生率略低于對照組; 提示采用右美托咪定聯合舒芬太尼能有效提高手指再植術患者自控鎮痛、鎮靜效果，安全性較高。

綜上所述，對手指再植術患者而言，完善術后鎮痛能有效降低血管痙攣及血管危象發生風險，利于預后。采用右美托咪定聯合舒芬太尼能有效提高自控鎮痛效果、鎮靜效果，減少不良反應發生，值得臨床推廣。

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