AO 2.4 mm鎖定加壓鋼板治療橈骨極遠端骨折的臨床研究

陶 新,劉錦波

(1.蘇州大學第三附屬醫院 骨科,江蘇 常州,213003; 2.江蘇省溧陽市人民醫院 骨科,江蘇 溧陽,213000)

由于橈骨極遠端骨折特殊的解剖學特征，其治療較一般的遠端骨折難度增加[1-2]。橈骨極遠端骨折的治療方法包括標準的掌側鋼板，對骨折塊起到特定固定作用的克氏針或勾形鋼板，以及起到輔助固定作用的方法，如縫合、螺釘、外固定支架。這些治療方法對于極遠端骨折特別是存在骨質疏松情況下的固定都并非易事，而治療的最終目的就是骨折的解剖復位以及穩定，并且固定物是低切跡的安全固定。2014年6月—2016年6月本院骨科采用AO 2.4 mm鎖定加壓鋼板(LCP)治療22例橈骨極遠端骨折療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共22例，其中男13例，女9例; 年齡20～76歲，平均53.8歲; 致傷原因不慎摔倒10例，車禍致傷12例; 按AO分型: B1 4例,B3 5例,C1 5例,C2 4例,C3 4例。入組病例均為閉合性骨折，受傷至手術時間3～13 d,平均6.5 d。患者術前均行X線及CT重建檢查，評估骨折情況，確定骨折分型。術前1例合并2型糖尿病，胰島素控制血糖達標后手術。本研究納入的均是18歲以上的成人橈骨極遠端骨折患者，包括AO分型B型和C型。

1.2 手術方法

術前通過影像學資料對骨折情況詳細評估，設計骨折復位內固定使用的方案，術中掌側切口避免損傷橈動脈，背側切口避免損傷橈側腕長伸肌腱、拇長伸肌腱、拇短伸肌腱及橈神經淺支等組織，對于復雜的C型骨折，如果背側骨塊移位明顯，可采用掌背側聯合切口。進行掌側暴露時，必須明確分水嶺的位置，根據骨折線的位置切開或者不切開旋前方肌，骨折復位后可予細克氏針臨時固定，選擇AO 2.4 mm掌側斜T型LCP置入，直視及透視確認復位情況以及鋼板的位置滿意后，于骨折近端，橈骨掌側皮質較多處，擰入普通螺釘1枚，使鋼板貼近骨面的同時，對掌側邊緣骨折提供足夠的擠壓，并且使橈骨遠端恢復原有的掌傾角，防止術后出現掌側的半脫位，然后再通過鋼板遠端2.4 mm鎖定螺釘對骨折塊進行固定，如骨折塊過小或過薄，不能通過螺釘進行固定，可以考慮保留克氏針，對于復雜的C型骨折，掌側單板缺少對關節骨塊的有效把持，骨塊易向鋼板對側的移位[3-4]。此類骨折需行掌背側聯合固定。術中先確定Lister結節的位置，做縱行切口，在伸肌間隙根據需要暴露橈側柱和中間柱，注意游離保護拇長伸肌腱，復位后使用背側AO 2.4 mm L型LCP進行固定，鋼板可根據需要放置于Lister結節的橈側和尺側，完成對相應骨塊的固定，通過掌背側雙鋼板的聯合擠壓支撐對關節骨塊進行固定，橈側柱可使用橈骨莖突LCP阻擋固定，最后C臂機多角度透視以確認所有遠端螺釘沒有進入關節，骨折復位滿意后擰入其他螺釘。

1.3 術后處理及療效評價

術后常規預防使用抗生素預防感染,14 d拆線，術后1 d進行掌指關節和指間關節主動鍛煉，包括肩肘部主動鍛煉，防止關節粘連，術后1周行腕關節功能鍛煉，對于明顯骨質疏松的C型骨折患者術后腕關節給予適當時間的制動，一般為2～3周。術后4～6周增加抗阻力練習，對于下尺橈關節脫位克氏針固定的患者，在4～6周內限制腕關節旋轉，直至去除克氏針，術后 1、3、6月及1年門診隨訪。對22例患者術后影像學指標、腕關節活動范圍指標、Gartland-Werley腕關節功能評分進行采集，評估切口愈合，鋼板周圍感染與否情況，以及骨折復位、愈合及內固定情況，術后1年增加對Gartland-Werley腕關節功能評分等進行評估。

2 結 果

22例患者獲得1年隨訪。術后無神經血管并發癥，無內固定置入繼發屈肌腱斷裂患者，除1例C型骨折復合內固定患者出現切口延遲愈合情況，未出現內固定周圍感染病例，術后骨折均獲愈合，未出現骨折復位丟失，腕關節脫位，內固定失敗病例，除1例C3型骨折術后1年創傷性關節炎明顯，關節周圍出現VAS評分中度疼痛，患側握力，關節功能欠佳，其余21例患腕無明顯疼痛，患者腕關節的活動范圍平均為: 背伸(62.27±10.29)°; 掌屈(55.77±10.48)°; 旋前(72.23±9.14)°; 旋后(70.73±9.52)°; 橈偏(20.5±5.97)°; 尺偏(29.55±5.12)°,均達到健側的85%以上。術后1年Gartland-Werley腕關節功能評分: 優10側，良8側，可4側，優良率為81.8%。見表1。

3 討 論

3.1 橈骨極遠端骨折的特點

橈骨極遠端骨折塊對于橈骨遠端的解剖位置是極為重要，一項多中心回顧性研究[5]表明,423例橈骨遠端骨折手術的患者中有13%(57例)存在橈骨極遠端骨折，這種骨折往往會因為骨折塊較小而在術前的X線中被漏診，甚至在術中如果沒有充分的暴露也容易被忽視，這個關鍵的骨折塊如果沒有得到有效的復位和固定，術后可能出現骨不連，骨塊由于缺少血供而被吸收，造成關節的不穩，從而導致手術的失敗。在國內的學者將橈骨極遠端骨折分為4種類型: ① 橈骨莖突骨折; ② 橈骨極遠端關節面的骨折; ③ 極遠端關節面骨折合并莖突骨折; ④ 單純極遠端關節面劈裂塌陷骨折。而國外的文獻大部分是特指橈骨遠端掌側邊緣骨折(VMF),AO分型屬于B型或C型，骨折塊多見于復雜的關節內骨折，此骨塊作為橈尺短韌帶的附著點構成了橈骨遠端極為重要的解剖結構，考慮到其骨折存在移位傾向，解剖復位和重建其穩定性是非常重要的。

表1 22例患者骨折分型及評分結果

3.2 橈骨極遠端骨折的手術固定方式

這種骨折類型因其較高的固定失敗率而被重視，普通掌側鋼板的局限性也逐漸顯現,Harness[6]報道7例橈骨遠端剪力骨折使用常規掌側鋼板后導致掌側復位丟失，以至于最后引起橈腕關節的半脫位。7例患者中的5例接受了再次手術，其中4例行內固定的翻修手術,1例患者形橈腕關節融合手術，其得出結論: 主要骨折塊的穩定固定才是所有粉碎性骨折治療的關鍵，同樣對于橈骨極遠端骨折來說，關鍵位置的小骨折塊的固定是非常重要的。首次固定的失敗，往往意味著要靠非常復雜的二次手術去挽回。Ruch[7]報道了13例置入內固定的患者，在平均5個月的時候發生了骨不連和腕關節的半脫位，這些報道也強調了初次手術重建骨折穩定的重要性，盡量避免復雜的二次手術。

橈骨極遠端骨折的治療方法和內固定種類也有很多報道，有學者[8]報道使用掌側的常規鋼板輔助外固定支架固定，隨訪中未發現有固定丟失的病例，被認為是一種可靠的固定方法，也有學者報道使用克氏針輔助掌側鋼板，用細克氏針固定住骨塊并將其彎曲以適應橈骨邊緣的曲線，并將其壓于掌側鋼板以下固定，取得了不錯的效果。利用縫線固定的方法適用于骨折塊過小的情況。還有學者[9]報道使用橈骨遠端勾鋼板，利用鋼板遠端勾刺直接固定骨塊，并且鋼板遠端突起較小，也有不錯的效果。

本研究使用AO 2.4 mm LCP為主要內固定,AO 2.4 mm掌側LCP為斜T形設計鋼板遠端有5個2.4 mm鎖定孔，遠端邊緣的兩孔可通過預先留置的凹槽根據固定骨塊的需要再塑形，遠端有較長的工作長度，相對于3.5 mm鋼板系統能固定靠關節面更近的骨折，2.4 mm鎖定釘能更有效的固定軟骨下骨，加強穩定性，細小螺釘相對于傳統的3.5 mm螺釘對小骨塊把持力更佳，對于月狀窩的關鍵骨塊能提供更好的把持力，鋼板具有微型化、低切跡的設計，遠端通過一定角度的預彎提高了鋼板放置的相容形，排釘的打入角度也更為安全。另外，保留或縫合旋前方肌可覆蓋掌側LCP,在一定程度上避免了鋼板與屈肌腱的直接摩擦，減少軟組織并發癥的發生率[10]。大部分類型的橈骨遠端骨折可由掌側 LCP堅強固定根據骨折的復雜情況輔以克氏針，背側鋼板固定，掌側低切跡鋼板的排釘設計更有利于對橈尺角骨塊的固定，鋼板的低切跡設計可使鋼板置于分水嶺以遠，減少肌腱的激惹，排釘的置入方向使螺釘不容易進入關節，對塌陷的關節面起到支撐的作用，而鋼板在起到支持和承托作用的同時，通過克氏針輔助固定也可達到較滿意的療效[11]。

3.3 如何減小內固定對于肌腱的影響

橈骨遠端掌側鋼板內固定后屈肌腱的損傷并發癥，據文獻[12-14]報道可達12%,分水嶺是腕掌側韌帶的止點，這個骨性突起也是屈肌腱密集排列的地方，再將鋼板緊貼肌腱置入這個部位，會引起肌腱受壓壞死或者磨損斷裂。有學者[15]對常用的掌側鋼板與拇長屈肌腱的的解剖關系進行尸體分析，得出結論即使再理想的掌側內固定放置都會對屈肌腱有影響。另一項研究[16]探討鋼板放置危險區的概念，通過研究橈骨遠端MRI圖像不同橫切面上拇長屈肌腱和指深屈肌腱到橈骨骨面的距離，來判斷鋼板放置的安全性，使用掌側鋼板對骨折塊進行阻擋固定，要求鋼板盡量置于掌側遠端，但同時又必須考慮到鋼板在分水嶺處對于肌腱的激惹，所以對于此類復雜骨折，術前的評估非常重要。術中盡量保留旋前方肌對減少鋼板刺激有一定作用，而盡量使用低切跡的微型鋼板可以在有效固定的基礎上盡量減少軟組織并發癥。

3.4 術中存在的問題以及手術注意事項

術前對于骨折CT的評估必不可少，選擇合適的內固定，根據骨折的復雜程度予以輔助固定，鋼板主要起掌側支撐作用，對于骨折塊過小可以輔助克氏針固定，大部分背側骨塊可以借助鋼板遠端螺釘固定，必要時可采取掌背側鋼板擠壓固定，關節面塌陷明顯者，翹撥復位后可予植骨掌側遠端排釘支撐固定，術中掌側鋼板放置的位置必須謹慎，既要對骨塊充分支撐，又要避免對于屈肌腱的激惹，而復雜的關節內骨折也可以借助3D打印模型進行術前評估和手術設計[17-18]。

橈骨極遠端，尤其是掌尺側角對于橈腕關節和橈尺關節都非常的重要，正是因為其解剖位置的重要性，這種骨折的解剖復位和有效固定都不容忽視[19-22],本研究仍存在病例不足，內固定使用選擇的有限，缺少同類手術療效的比較的缺陷，仍需增大病例數量，以及更高質量的多中心臨床研究。

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