距舟融合術加自體髂骨植骨治療 Maceira 3期Muller-Weiss病療效分析

任甜甜，宋慶華，魏鵬，王揚劍，葉朝暉，華祖廣

Muller-Weiss病又稱“成人足舟骨壞死”[1]，多發于中老年女性，以中足慢性疼痛、足舟骨壓縮碎裂和跟骨進行性內翻畸形為特點。其病因不明[2]，目前普遍認為足舟骨骨化延遲是Muller-Weiss病發病的前提條件。對于經保守治療無效的Muller-Weiss病患者建議行手術治療[3]。近年來，筆者采用鋼板結合空心釘行距舟關節融合術加自體髂骨植骨治療Maceira3期Muller-weiss病，療效滿意。報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集 2012年5月至2016年 10月寧波市第一醫院收治的Muller-Weiss病患者4例（5足），均為女性；年齡42～63歲，平均53.5歲。其中足舟骨完全碎裂1足，部分碎裂成“逗號狀”4足（圖1～2）。術前均行CT及MRI檢查，提示病變僅累及距舟關節（圖3～4）。根據Maceira分期均為3期患者。排除 Kohler病、中足的 Charcot關節病和足舟骨應力性損傷或創傷性骨折。患者術前經至少 6個月的保守治療，癥狀無明顯改善，遂行手術治療。

1.2手術方法 均行蛛網膜下腔麻醉，取仰臥位，大腿根部上止血帶。取足拇長伸肌腱稍外側行縱行切口，長約5 cm，自將足背動脈和足拇長伸肌腱之前進入。用骨鑿去除骨性突起后，暴露距舟關節。去除殘留軟骨和壞死骨組織，將殘留的足舟骨復位，形成足背側寬、跖側略窄的骨床。使用骨刀和高速磨鉆清理距舟關節軟骨面，再將骨面鉆成蜂窩狀孔。使用微型牽開器牽開距舟關節，取髂骨三皮質自體骨塊修整后，植入距舟關節間隙，恢復足內側柱的長度。使用合適長度的接骨板和螺釘于背側固定距骨及舟骨，并自舟骨內側向距骨打入一枚空心釘。術中 C形臂X線透視機透視滿意后，使用余下的松質骨填充缺損區域。沖洗傷口，逐層縫合軟組織，加壓包扎。

1.3術后處理 術后使用抗生素24h，術后2周拆線。術后不負重情況下活動踝關節，以利于消腫和功能恢復，并可進行抗阻鍛煉。術后6周部分負重，術后3個月行X線片檢查顯示達到臨床愈合標準后逐步完全負重。術后每隔3個月定期至門診進行復查。

1.4觀察指標 （1）牢固融合標準：距舟關節在負重站立及手法檢查時無疼痛，X線片上骨小梁通過距舟關節。（2）手術前及末次隨訪采用疼痛視覺模擬評分（VAS）對患足疼痛進行評價。（3）手術前及末次隨訪根據美國足踝醫師協會（AOFAS）踝-后足評分量表評價足踝功能，0～49分為差，50～74分為可，75～89分為良，90～100分為優。

2　結果

本組患者均成功行距舟關節融合術（圖5～6），均獲得隨訪，隨訪時間為12～36個月，平均24.6個月；所有患足都獲得牢固融合，融合時間為12～20周，平均16.4周；術后患者未發生切口感染、皮膚壞死及內固定斷裂等并發癥，術后患者癥狀及行走功能得到明顯改善。

術前V AS評分為（7.2±2.4）分，末次隨訪時為（2.1±0.5），差異有統計學意義（=26.36＜0.05）；術前AOFAS踝后足評分為（53.6±10.2）分，末次隨訪時為（90.6±13.5），差異有統計學意義（=25.68＜ 0.05）。

3　討論

3.1病因 Muller-Weiss病的病因不明，常被認為是成人自發性足舟骨壞死，現在普遍認為足舟骨骨化延遲是 Muller-Weiss病發病的前提條件，而影響足舟骨發育的因素包括貧窮、戰爭、內分泌腺多腺性衰竭及全身消耗性疾病等。足舟骨骨化延遲只是Muller-Weiss病發病的必要條件，足舟骨外側部的壓縮變形還需足舟骨表面異常的應力分布，導致應力分布異常的情況包括原發性后足內翻、前足內收及馬蹄內翻足等[4]。

圖1　～6 Maceira 3期Muller-weiss病手術前后影像學

距骨頭由周圍骨性及韌帶組織所形成的髖臼樣結構所覆蓋，該結構允許距骨頭在一定 范圍內移動。距下關節運動軸水平夾角為42°，內側夾角為16°，從而使得距下關節如同力矩轉換器。距骨頭向內側移動會導致后足的外翻，相反，距骨頭的外移會導致后足的內翻。足舟骨的壓縮導致足弓變平，距骨的外移導致后足的內翻，這就是“平足-內翻”畸形形成的機制。Muller-Weiss病最典型的病理生理改變為足舟骨外側部壓縮、碎裂，距骨頭的外移伴后足的內翻。

3.2診斷 Muller-Weiss病的診斷依賴于患者的臨床表現及影像學檢查。該病好發于40～50歲的中年女性[5]，患者最重要的主訴為患足背內側疼痛，負重時明顯；體檢可以發現患足足舟骨部位壓痛明顯，足弓減低、后足內翻，典型病例呈現“平足-內翻”畸形。影像學檢查是診斷 Muller-Weiss病的最主要檢查方法，包括負重位前后位片、側位片，以及CT和MRI。X線片與CT可以發現足舟骨外側部壓縮碎裂，出現距舟或舟楔關節骨關節炎；MRI除了可以發現足舟骨信號異常外，對于評價距舟關節的退變情況具有一定的價值。

3.3治療方法 對于早期（Maceira1期或2期）的Muller-Weiss病患者，可保守治療。而保守治療無效的Muller-Weiss病患者應手術治療以緩解患者的癥狀，糾正患足畸形，改善患足功能[6-7]。Tosun等[8]采用中足背內側小切口行足舟骨減壓自體骨植骨術治療1例Muller-Weiss病初期患者，術后隨訪3年，療效滿意。Janositz等[3]采用經皮足舟骨減壓術治療1例初期患者，術后隨訪7年，也取得了滿意的結果。

對于治療Maceira 3期患者來說，病變主要累及距舟關節，筆者采用鋼板結合空心釘的方式進行距舟關節的融合固定。術前完善CT及MRI檢查，明確病變范圍，并進行后足力線位的檢查，以明確跟骨外翻角度。技術要點：（1）術中取足背縱行切口后，首先顯露的是增生的骨贅，必須首先使用骨刀切成骨贅后才能充分的顯露距舟關節；（2）對于足舟骨碎裂的患者，在融合距舟關節時，需經舟骨內側橫行打入一枚空心釘，或經舟骨內側至距骨打入1枚空心釘才能獲得良好的中足穩定性；（3）使用骨刀刮除軟骨面后，使用直徑2 mm鉆頭鉆孔，以利于關節融合；（4）在恢復內側柱的長度時，患足放于中立位，使用牽開器牽開距舟關節，同時糾正前足內收畸形和后足內翻畸形，將向內側脫位的殘留足舟骨推向外側復位。測量待融合骨面間隙的長度，根據測量結果植入相應長度的結構性三皮質髂骨骨塊，在該髂骨塊周邊的骨間隙里植入顆粒狀小松質骨塊。

綜上所述，Muller-Weiss病是一種臨床較少見且原因尚不十分明確的足部疾病，對于早期患者可行保守治療；對于Maceira 3期Muller-Weiss病的治療，鋼板結合空心釘行距舟關節融合術是一種可靠有效的治療方法。

參考文獻：