二孩政策前后產鉗陰道助產率、助產指征的變化及母兒結局的觀察

劉秋蘭，吳映云，錢晶晶

產鉗陰道助產率的高低與患者的意愿、助產醫院的技巧相關[1]，國內尚缺乏大樣本的流行病學調查。近年來，提倡陰道分娩的宣傳、孕婦學校的宣教及導樂、無痛分娩等措施都有效地促進了陰道分娩，特別是二孩政策后計劃生育二孩的初產婦會首選陰道試產。鑒于上述原因，我們對二孩政策開放前后作了一次回顧性分析，探討產鉗陰道助產率與指征的變化對母兒結局的影響，旨在為臨床保障母嬰安全提供借鑒。現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取 2014年 1月至2017年12月在浙江省余姚市人民醫院住院分娩的25 087例孕婦的臨床資料，根據二孩政策全面實施時間（2016年1月1日）將納入研究的孕婦分為二孩政策前組（ =12 066）及二孩政策后組（ =13 021）。

1.2研究內容及方法 回顧性分析二孩政策前后產鉗陰道助產率及產鉗助產指征的構成比變化。產鉗陰道助產主要適應證有：第二產程延長、胎兒窘迫、需縮短第二產程、胎頭吸引術失敗、臀位陰道分娩后出頭困難。產鉗陰道助產必需條件：無明顯頭盆不稱；宮頸口確已開全；胎先露部的骨質部分已達2+或其水平以下，胎頭無明顯變形；胎兒存活；胎膜已破；先露部必須是枕或頂先露，顏面必須是頦前位，臀位者只能用于娩出后出頭。相對禁忌證：胎頭位置不佳、胎方位或胎頭高低不清楚、胎頭未銜接、宮口未開全、頭盆不稱、胎兒凝血功能障礙（如血友病、同種免疫性血小板減少癥等）及胎兒成骨不全[2]。

1.3觀察指標 比較兩組產鉗陰道助產率及產鉗助產指征構成比的變化，并研究上述變化對母兒結局的影響。

1.4統計方法 采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析，組間比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組分娩方式的變化 與二孩政策前組比較，二孩政策后組產鉗陰道助產率增加（＜0.05），剖宮產率降低（＜0.05）。而陰道自然分娩率、少量臀位助產加胎頭吸引器助產率比較差異均無統計學意義（均＞0.05）。見表1。

2.2兩組產鉗助產指征構成比的變化二孩政策前后產鉗助產指征均為胎兒窘迫、第二產程延長、需縮短第二產程（包括瘢痕子宮、子癇前期、合并內科疾病）及其他，兩組比較差異均無統計學意義（均＞0.05）。見表2。

2.3兩組母兒相關并發癥比較 兩組產后出血、產后輸血、會陰Ⅲ°裂傷、尿潴留、產褥病率、切口愈合不良、新生兒窒息及新生兒產傷的發生率差異均無統計學意義（均＞0.05）。見表3。

3　討論

產鉗術用于陰道助產自十八世紀公諸于世后，幾經改進，技術日漸成熟，現代使用的產鉗很精巧，按產道及胎頭生理狀態設計，成為廣泛運用的工具[3]。近年由于剖宮產的安全性提高，中高位的產鉗陰道助產術已被剖宮產取代[2]。但研究資料顯示剖宮產后有產后出血、子宮內膜異位癥、瘢痕憩室、瘢痕子宮妊娠及兇險性前置胎盤等并發癥[4]。產鉗陰道助產可以縮短第二產程，降低剖宮產率，改善分娩結局；但同時也存在產后出血、尿潴留、產褥病率、會陰Ⅲ°裂傷、切口愈合不良、新生兒窒息及新生兒產傷等并發癥。

本文結果發現二孩政策后兩年產鉗助產率較二孩政策前兩年增加（由4.59%增加至5.36%），與國內學者鄧松清等[5]報告的結果相似（由5.4%增加至7.2%），而剖宮產率降低。

本文對二孩政策前后各兩年兩組的產鉗陰道助產手術指征進行了分析，結果顯示其主要的手術指征構成比由高到低均為胎兒窘迫、第二產程延長、需縮短第二產程（包括瘢痕子宮、子癇前期、合并內科疾病）及少量其他因素。跟二孩政策前組相比，二孩政策后組胎兒窘迫指征構成比略有增加，可能與二孩政策后愿意陰道試產的產婦或高齡產婦增加有關。第二產程延長也是產鉗助產的主要指征，主要原因是持續性枕后位枕橫位、巨大兒、相對頭盆不稱及子宮收縮乏力等。其構成比較前組略有下降，可能與實行新產程管理后充分陰道試產有關。瘢痕子宮構成比較二孩政策前略有增加，與本院積極推行剖宮產后再次妊娠陰道分娩相關[6]。

國外有研究顯示，低位及低中位產鉗陰道助產嬰兒的預后優于第二產程轉剖宮產的預后[7]。本文結果顯示兩組產后出血、產后輸血、會陰Ⅲ°裂傷、尿潴留、產褥病率、切口愈合不良、新生兒窒息及新生兒產傷的發生率比較差異均無統計學意義（均＞0.05）。產鉗陰道助產分娩主要的并發癥是產后出血，會陰側切和軟產道裂傷均為產后出血的高危因素[8]；其次是尿潴留，考慮與新產程標準產程時間長，壓迫膀胱所致，與張敏等[9]結果一致。因此，在臨床工作中產科醫生應做好產鉗助產質控，需熟練掌握產鉗助產每一步驟，注意牽引技巧，切忌暴力牽引、左右搖擺，要與助手密切配合，避免胎兒娩出過急過快。本院內部規定產鉗陰道助產手術操作大都由主治及以上醫師完成，主治以下醫師實施產鉗助產手術需有上級醫生在旁指導，以期減少產鉗助產的并發癥。在陰道手術助產的方式選擇上，近年本院大都采用產鉗陰道助產，而較少采用胎頭吸引器助產，主要原因為本院產科能較熟練運用Simpson產鉗、Kielland產鉗助產及少部分單葉產鉗助產，助產成功率極高，產婦及家屬易于接受。

表1 兩組分娩方式的比較 例(%)

組別 總例數 陰道分娩 剖宮產陰道自然分娩 產鉗助產 臀位助產+胎頭吸引器助產二孩政策前 12 066 6 941（57.53） 554（4.59） 19（0.16） 4 552（37.73）二孩政策后 13 021 7 715（59.25） 698（5.36） 11（0.08） 4 597（35.30）值7.673 7.814 2.793 15.847值0.006 0.005 0.095 0.000

表2　兩組產鉗陰道助產指征構成比變化 例（%）

表3　兩組母兒相關并發癥比較例(%)

綜上所述，隨著二孩政策的全面放開，本研究顯示產鉗陰道助產率較二孩政策前增加，剖宮產率降低，而產鉗陰道助產指征構成比及產鉗陰道助產的母兒并發癥發生率二孩政策前后相比較無明顯差異。但本研究樣本量小，因臨床研究對象可能存在選擇性偏倚等，尚需開展更多的研究進一步證實。