握力測量在維持性腹膜透析患者營養評估中的作用

朱蓓霞，周芳芳，葉紅華，王凱悅，吳丹，羅群

腹膜透析是治療終末期腎病腎臟替代療法之一，患者可在家中自行透析，操作簡單，保護殘余腎功能等方面具有優勢，被越來越多的患者所接受。然而，持續非臥床腹膜透析（CAPD）患者中營養不良的發生率為18%～56%，其中35%的患者為輕至中度營養不良，而在發展中國家腹膜透析患者發生營養不良更嚴重，可高達76.2%，其中重度營養不良可達 4.8%[1]。因此，營養不良不僅影響CAPD患者的生活質量，也已經成為影響患者預后的獨立危險因素[2]。握力是一種簡單易行的營養評估方法，能較好地評價上肢肌肉力量，且便于連續、動態地評價肌肉容量和營養狀態。本文分析103例腹透患者相關資料與握力水平的相關性，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 采用橫斷面調查法選取2016年12月至2017年5月寧波市第二醫院腎內科收治的維持性腹膜透析患者。納入標準：穩定透析時間≥3個月，且規律隨訪；排除標準：無規律隨訪記錄（至少3個月隨訪1次），任何部位急性感染、嚴重容量負荷或不足、急性心腦血管疾病、惡性腫瘤、活動性肝病、嚴重結核患者及其他系統性疾病、手術、創傷或殘疾等原因導致握力缺如。共納入患者103例，其中男51例，女52例；年齡25～ 84歲，平均（56.00±13.71）歲。透析時間 4～ 126個月，平均透析劑量（6.44±1.78）L/d。其中慢性腎炎綜合征68例，糖尿病腎病18例，高血壓腎病10例，梗阻性腎病3例，痛風性腎病1例，乙肝相關性腎病1例，慢性間質性腎炎1例，雙腎血管平滑肌脂肪瘤結節性硬化1例。

1.2方法 （1）采取調查表填寫、人體測量及標本檢測的方式收集患者的一般資料[年齡、性別、透析齡、透析劑量、體質量指數（BM I）及原發病等]。（2）握力測定：采用英國JAMAR120604握力。測力者手持握力計，掌心向內，表盤朝外，身體直立，雙臂自然下垂，握力計勿與身體和衣物接觸，根據患者手型進行適當調整握距，用手部肌肉群的力量用力，測量3次，取平均值。（3）生物電阻抗法（BIA）測定：采用人體成分分析儀（In Body770，韓國）。用酒精棉球擦凈儀器電極觸面，測量被測者身高和體質量；被測定者赤足，用酒精棉球擦凈其兩足底，雙足相距10～15 cm站立于儀器電極觸面，輸入性別、身高記錄，導入電流，開始測定并讀數。（4）實驗室檢查：測定人體成分分析及凈體質量等人體測量學指標，血常規、血生化[包括白蛋白、C反應蛋白（CRP）、肌酐、尿素氮、鈣、磷、膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、甲狀旁腺激素（PTH）、維生素D、鐵蛋白、轉鐵蛋白、鐵飽和度。血樣采集均為清晨空腹]。Kt/Vurea評估：采集24 h尿樣及透析液標本，并抽取次日清晨空腹靜脈血，計算Kt/Vurea，并檢查記錄當日的透析方案、尿量、超濾量。計算標準化蛋白質呈現率（nPNA）。（5）采用改良主觀綜合營養評估（SGA）法評估營養狀況。

1.3統計方法 應用SPSS22.0統計軟件進行分析。正態計量資料以均數±標準差表示，偏態采用M（P25，P75）表示，相關分析采用單因素和多因素逐步線性回歸分析＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1男、女患者握力及人體成分分析結果男性51例，右側握力（24.43±7.68)kg，左側握力（22.48±8.17)kg；女性52例，右側握力為（18.19±5.50）kg，左側握力（16.74±5.31）kg。男性體內蛋白質含量、骨骼肌含量分別為（10.13±1.28）kg、（28.62±3.90）kg，女性分別為（7.55±0.97）kg、（20.72±2.94）kg。見表 1。

2.2握力相關因素分析 單因素分析顯示：體內蛋白質含量、骨骼肌含量、血白蛋白、殘余尿量及總Ccr與男性腹透患者握力呈正相關（均＜ 0.05），與年齡呈負相關（＜ 0.05）；體內總水分、蛋白質含量、骨骼肌含量與女性腹透患者握力呈正相關（均＜ 0.05），與年齡呈負相關（＜0.05）。多元線性回歸分析顯示：年齡是腹透患者握力的獨立負相關（均＜0.05），體內骨骼肌含量是腹透患者的獨立正相關因素（均＜0.05）。男性患者握力與總 Ccr獨立相關（＜0.05），女性患者握力與血白蛋白獨立相關（＜0.05）。見表2。

表1　男、女一般情況、握力及人體成分結果

表2　男、女握力的單因素及多因素分析

3　討論

腹膜透析患者營養不良的評估方法很多，但至今尚無一個“金標準”，所以常采用綜合、動態的方法來評估[3]。握力是反映機體肌肉喪失程度的可靠指標[4]。其不僅反映前臂和手部肌肉的力量，同時也反映全身各個肌肉和肌肉群的總體力量，它一定程度上反映了機體肌肉蛋白質儲存的情況[5]。歐洲透析營養指南中推薦開展和應用握力測量，并認為握力可用于透析患者營養評估，并且能較好地反映患者營養狀況[6]。本研究顯示無論性別，握力均與體內骨骼肌含量獨立相關，與CRP、體內水分無獨立相關，提示能夠較好地反映機體肌肉的儲存情況，而且不受炎癥、容量狀態的影響，是評估營養狀態的敏感指標。

本研究還顯示，握力與殘腎功能及總Ccr相關。有研究發現，殘存腎功能保護較好的患者，可以有效清除毒素及分子物質等，并控制血容量，達到透析充分[7]。該類患者很少有消化道癥狀而影響患者的食欲，且血漿白蛋白水平及營養狀況均明顯優于殘存腎功能喪失者。因此，對腹膜透析患者除了營養干預外，保護殘腎功能也十分重要。除低白蛋白血癥外，高鈣磷乘積也是殘腎功能的獨立危險因素[8]。讓患者攝入較多的蛋白質同時增加了磷的攝入，致使磷在體內蓄積，導致鈣磷代謝障礙，不利于殘腎功能的保護。有報道建議，維持性腹膜透析患者每天蛋白質攝入量維持在1.2～1.3 g/kg，其中50%以上需優質蛋白[9]。因此在食物的選擇上應盡可能避免高磷食物、含磷的食品添加劑、精加工食物等，并通過“水煮去磷法”烹飪方式減少魚、肉中的磷含量。

握力測量與體內骨骼肌含量，血白蛋白等營養指標密切相關，且具有簡便、無創、讀數方便、患者容易接受等優點。透析充分性和殘余腎功能與握力正相關，充分透析、保護殘余腎功能可能有助于腹透患者營養改善。