良惡性四肢軟組織腫瘤或腫瘤樣變的MRI形態學分析（附77例報告）

蘭朋訓，王師，李強，汪裕聰，陳孟達，施優波，童竑章

四肢軟組織腫瘤起源于間葉組織[1-2]，其中良性病變生長緩慢，預后較好，但惡性病變多為肉瘤，侵襲性強，生長迅速，易轉移[3]。因此，病變的良惡性鑒別診斷尤為重要，是合理治療的關鍵。MRI擁有良好的組織對比度和多序列成像的特點，可清晰顯示腫瘤形態特征以及與周圍正常組織的關系；因此被推薦為軟組織病變較好的檢查技術[4]。MRI多種序列的功能成像對部分疾病的診斷起到較大幫助，但受到操作者的診斷水平和四肢軟組織腫瘤種類繁多等因素的影響，難以保證每個病灶均獲得最合理的掃描序列；又因多種四肢軟組織良惡性腫瘤的影像表現有所重疊，故明確診斷仍較為困難。本研究對照分析77例四肢良惡性軟組織腫瘤的MRI基本影像特點，評估多種 MRI基本征象在良惡性腫瘤中的意義和其對于良惡性腫瘤的預測價值，旨在提高對四肢良惡性腫瘤的鑒別診斷能力。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2007年9月至2016年9月寧波市鄞州人民醫院就診的77例四肢軟組織腫瘤患者的臨床資料及MRI基本影像學特征，其中良性45例，惡性32例。均符合：（1）病變位于四肢軟組織內；（2）有明確的病理診斷結果和MRI檢查結果（至少包括T1W I和T2W I序列），且兩種資料的間隔時間不超過3周；（3）MRI圖像質量良好，病灶區域無偽影。本研究并得到本院倫理委員會的認可。

1.2檢查方法 MR檢查采用荷蘭PHILIPS Intera 1.5T及Ingenia 1.5T磁共振成像系統。采用標準 MRI檢查序列檢查，掃描參數：層厚3～5 mm，掃描矩陣256×256或320×224，NXE為2～4次。依據不同的腫塊大小及位置，采用不同的掃描視野（FOV）及體線圈或表面線圈。標準的掃面序列包括至少兩個平面的 SE-T1W I、FSE-T2W I、T2脂肪抑制或短反轉角度T2W I及動態增強T1W I。

1.3圖像分析 所有圖像由兩位具有10年以上骨骼肌肉影像診斷經驗的主治以上醫生使用雙盲法進行回顧性分析，征象分析包括：（1）橫斷面上腫塊的最大徑（直徑＜ 5 cm 或≥5 cm）；（2）矢狀面上腫塊的最大徑（直徑＜ 8 cm或≥8 cm）；（3）腫塊的深度（相對于淺表筋膜）；（4）T2W I上腫塊的信號（均勻或不均勻）；（5）邊界清晰或不清晰；（6）有無瘤周水腫；（7）鄰近骨骼是否侵犯；（8）有無包膜或假包膜；（9）有無血管神經受累。雙方意見不一致時協商達到一致。各測量標準如下：腫瘤的深度測量包括與淺筋膜的位置和距離淺筋膜的深度（封三彩圖1），腫瘤位于淺筋膜下方視為位置深，淺筋膜上方視認為位置淺。腫瘤邊界達到骨骼組織或者骨皮質信號改變認為骨骼受累。腫瘤的均勻性：T2W I至少有30%體積的異常信號定義為不均勻。瘤周水腫：T2WI上腫瘤周圍出現不規則高信號區。包膜或者假包膜：在T1W I或T2WI上表現為細線樣低信號帶，將腫瘤與其周圍組織結構勾勒出。神經血管束侵犯情況：腫瘤與周圍神經血管界限模糊視為侵犯。上述各個參數依據存在與否被記錄為“陽性”或“陰性”征象。

1.4統計方法 采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般資料情況 惡性腫瘤的平均年齡高于良性病變，差異有統計學意義（＜0.05），良惡性腫瘤性別差異無統計學意義（＞0.05）。見表1。

2.2病種分布及形態學特征單變量分析 良性病變以神經鞘瘤（封三彩圖1）和滑膜囊腫為主，惡性病變以纖維肉瘤（封三彩圖2）、脂肪肉瘤和未分化肉瘤較為常見。77例病灶的部位發生頻率從高到底依次為位于大腿28例，臀部14例，足部10例，膝部8例，手掌部6例，小腿5例，前臂和肩部5例。見表2。良惡性腫瘤在最大橫縱徑、邊緣模糊、瘤周水腫、骨質浸潤、包膜完整性和T2WI信號均勻性方面的MRI表現差異均有統計學意義（均＜0.05），但淺筋膜位置和神經纖維束受損情況差異無統計學意義（均＞0.05）。見表3。

2.3診斷價值分析 腫瘤橫徑＞5 cm、縱徑＞8cm、邊界模糊和瘤周水腫診斷惡性腫瘤的敏感性和特異性較高，而骨質浸潤和有包膜或假包膜提示惡性腫瘤特異性較高（均為97.82%），但敏感性低（分別為37.52%和31.30%），T2WI信號不均勻診斷惡性病變的敏感性較高（84.42%）但特異性不高（42.23%）。見表4。

3　討論

四肢軟組織的常見腫瘤包括黏液瘤、滑膜囊腫、腱鞘囊腫和良性外周神經鞘瘤等良性腫瘤和脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、骨化性纖維黏液瘤及纖維肉瘤等惡性腫瘤，類型繁多，良惡性差別較大，臨床治療方式不盡相同。良性病變生長緩慢，多不需特殊治療，而惡性病變多為肉瘤，侵襲性強，易早期轉移[3]。因此，病灶良惡性鑒別是影像檢查的重點，對腫瘤的合理治療起關鍵作用。MRI有良好的軟組織對比度，可清晰顯示腫瘤形態及其與周圍組織的關系，為評估軟組織腫瘤的最好的檢查技術[4]。但各種四肢軟組織腫瘤MRI表現不盡相同，部分有重疊。因此，對腫瘤良惡性的鑒別仍然有一定難度[5]。

表1　77例患者的一般資料情況

表2　77例四肢良惡性軟組織腫瘤或腫瘤樣變的分類情況

部分腫瘤在常規MRI或特定MRI序列上顯示出有特征的征象，有助于定性診斷。Murphey等[6]認為小細線樣或結節樣脂肪灶對黏液性腫瘤的診斷有較大價值（敏感性達42%～95%），劉莉等[7]認為深筋膜的完整性是鑒別良惡性腫瘤較好的指標，本研究支持此觀點，陳基明等[8]認為動態增強對部分軟組織腫瘤的良惡性診斷有重要價值。也有學者認為MRI波普對骨和軟組織腫瘤診斷有較大價值[9]。因MRI可選擇的掃描序列較多，而四肢軟組織腫瘤疾病譜較寬，加上掃描操作者對疾病的認識水平的差異，四肢軟組織腫瘤的 MRI圖像很難保證最合理的掃描序列，因此常規MRI序列（包括T1W I、T2W I和DW I）仍然是鑒別四肢軟組織腫瘤良惡性的主要方法。

表3　77例四肢軟組織病灶的MRI形態學特征單變量分析

本研究根據MRI常規序列，從形態學差異評估四肢軟組織腫瘤的良惡性，研究結果顯示，良惡性腫瘤在最大縱橫徑差異有統計學意義（＜0.05），這與Datir等[4]的研究結論一致。腫瘤的邊緣和瘤周水腫情況在良惡性腫瘤中有顯著差異，褚華魯等[10]的研究也證實了此觀點；另外包膜、骨質浸潤和T2WI信號均勻度方面也有有顯著差異。值得一提的是，本研究發現血管神經束受浸潤的征象在良惡性腫瘤中差異不明顯，這可能由于本組良性腫瘤樣本中包括大量神經源性腫瘤（封三彩圖1），其與神經關系緊密所致。因此，本研究認為橫徑＞5 cm，縱徑＞8 cm，邊緣模糊、深筋膜的完整性受損，瘤周水腫和 T2WI信號不均勻等征象更傾向于惡性四肢軟組織腫瘤（封三彩圖2）。

表4　MRI各基本特征在四肢軟組織腫瘤或腫瘤樣變良惡性的鑒別診斷價值 %

參考文獻：