全腹腔鏡下肝葉切除術治療肝內膽管結石療效分析

任海濱

摘 要：目的 探討全腹腔鏡下肝葉切除術治療肝內膽管結石臨床療效及安全性。方法 回顧性分析我院2015年6月～2016年6月收治的肝內膽管結石患者48例，依據其手術方式分為腹腔鏡組與對照組，各24例。腹腔鏡組給予全腹腔鏡下肝葉切除術，對照組給予傳統開腹手術切除肝葉，記錄兩組患者一般資料，比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后疼痛程度、術后排氣時間、腹腔引流量、住院時間以及結石清除率和復發率。結果 腹腔鏡組術中出血量、術后排氣時間以及住院時間低于對照組（P<0.05），腹腔鏡組術后疼痛程度評分為（1.80±0.60）分，優于對照組的（3.40±0.50）分，差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的手術時間、術后腹腔引流量、結石清除率及隨訪復發率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 全腹腔下肝葉切除術治療肝內膽管結石具有良好的療效及安全性，可降低機體損傷，改善疼痛感受，縮短住院周期，提高生存質量。

關鍵詞：腹腔鏡手術；肝葉切除術；肝內膽管結石；傳統開腹手術

中圖分類號：R657.4 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.028

文章編號：1006-1959（2018）06-0090-03

Therapeutic Effect of Total Laparoscopic Hepatectomy on Intrahepatic Bile Duct Stones

REN Hai-bin

（Department of Hepatobiliary Surgery，People's Hospital of Laizhou City，Laizhou 261400，Shandong，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical efficacy and safety of total laparoscopic hepatectomy in the treatment of intrahepatic cholelithiasis.Methods 48 patients with intrahepatic cholelithiasis treated in our hospital from June 2015 to June 2016 were retrospectively analyzed.On the basis of the operation mode is divided into laparoscopic group and control group with 24 cases in each group were given laparoscopic；laparoscopic liver resection，the control group was treated with traditional laparotomy hepatectomy， record the general data of the two groups of patients，compared two groups of patients with operation time，intraoperative bleeding volume， postoperative pain，postoperative exhaust time，peritoneal drainage，hospitalization time，stone clearance rate and recurrence rate.Results The intraoperative bleeding volume， postoperative exhaust time and hospitalization time in the laparoscopic group were lower than those in the control group（P<0.05）.The score of postoperative pain in the laparoscope group was（1.80±0.60）scores，which was better than that of the control group（3.40±0.50），and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference between the two groups of patients' operation time，postoperative intraperitoneal flow rate，stone clearance rate and follow-up recurrence rate（P>0.05）.Conclusion Total subhepatic lobectomy has good efficacy and safety in the treatment of intrahepatic bile duct stones，which can reduce body damage，improve pain feeling，shorten the hospitalization cycle and improve the quality of life.

Key words：Laparoscopic surgery；Hepatectomy；Intrahepatic cholelithiasis；Traditional open surgery

肝內膽管結石（intrahepatic bile duct stones）是指位于肝管分叉處以上的膽道結石，屬于常見膽石癥的一種，調查顯示其人群發病率約為8%，患者多由于結石梗阻膽道，出現肝內膽管擴張或管腔狹窄，進而引發膽道感染或肝臟損傷等，在我國肝內膽管結石已成為良性膽道疾病死亡的主要原因之一[1，2]。臨床治療可選擇肝葉部分切除術，療效顯著，但該手術是較為復雜，并發癥發生較多[3]。隨著微創手術迅速發展，具有創傷小，出血量少及術后恢復較快等優點，腹腔鏡在肝膽外科手術中的優勢逐漸凸顯。本研究選取我院2015年6月～2016年6月收治的48例肝內肝管結石患者分析療效，探討其可行性及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析萊州市人民醫院2015年6月～2016年6月收治的肝內膽管結石患者48例，年齡32～65歲，平均年齡（54.61±10.30）歲。所有患者簽署知情同意書，本次實驗獲得本院醫學倫理委員會批準。入選標準：①反復發作的膽管炎，內科治療效果不明顯；②經超聲或影像學檢查確診已出現膽管狹窄；③受累肝實質已出現萎縮，未涉及肝葉代償功能正常；④無明顯手術禁忌癥。依據其手術方式分為腹腔鏡組與對照組兩組，每組24例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2方法

1.2.1手術方法

1.2.1.1腹腔鏡組 患者采取常規仰臥位，全身麻醉下，建立人工氣腹，探查腹腔，并置入Trocar。首先解剖肝門，游離肝左動脈，并采用鈦夾夾閉，將門靜脈用可吸收鈦夾夾閉后離斷；同時采用超聲刀將左冠狀韌帶、肝左三角韌帶、肝圓韌帶及鐮狀韌帶離斷，利用超聲定位記錄肝臟切除線，切開肝表面，直徑>3 mm的血管或膽管均采用鈦夾夾閉；同時游離肝左靜脈，采用帶鎖不吸收鈦夾夾閉，于結石膽管處做標記，利用膽道鏡檢查取出結石，縫合膽管殘端，放置引流管，術畢[4]。

1.2.1.2對照組 患者采取仰臥位，全身麻醉，于肋緣下做一斜切口，逐層打開腹腔，首先探查肝臟、肝門系統及肝內膽道狹窄情況。利用膽道鏡取出一級肝管結石；對于二級肝管結石，可根據術中情況對近端狹窄進行整復，由小到大地采用膽道探子擴張近端肝管，消除狹窄，取出結石；對于三級及以上的肝管結石，進行肝部分切除，臨床醫師參考影像學資料及觸診肝組織情況決定肝臟切除范圍，利用超聲刀切除完成后，于膽囊前三角沿膽囊管前內側分離，與后三角會師，將膽囊管充分游離。應仔細止血，放置引流管，術畢[5]。

1.2.2數據采集 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后疼痛程度、術后排氣時間、腹腔引流量、住院時間，同時追蹤隨訪1年統計兩組患者結石清除率和復發率。疼痛分級采用Prince-henry法[6]：0分：咳嗽時無疼痛；1分：咳嗽時有疼痛發生；2分：安靜時無疼痛，但深呼吸時有疼痛發生；3分：靜息狀態時即有疼痛，但較輕微，可忍受；4分：靜息狀態時即有劇烈疼痛，并難以忍受。

1.2.3術后處理 術后常規給予頭低位吸氧禁食6 h，持續心電監護，對癥補液、止疼等治療，術后6 h進水，12 h后進流食。觀察腹腔引流管中引流液的性質、引流量。依據引流量確認無并發癥后于術后3 d拔除。

1.3統計學方法 所有數據采用SPSS13.0統計軟件分析處理，計量資料用（x±s）表示，組間計量資料均數比較采用方差分析，兩樣本采用t檢驗。計數資料以（%）表示，采用？字2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術中指標比較 腹腔鏡組術中出血量、術后排氣時間以及住院時間明顯低于對照組，腹腔鏡組術后疼痛程度評分明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組患者術后復發情況比較 兩組患者的結石清除率及隨訪復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3兩組患者術后不良反應比較 兩組患者隨訪期間未發生膽瘺、急性胰腺炎等并發癥。

3討論

肝部分切除術是治療肝內膽管結石的有效手術方法，結石清除率高，可用于膽源性肝膿腫、膽管囊性擴張以及膽管狹窄患者，并有預防結石復發的作用[7]。隨著微創技術的進步和發展，全腹腔鏡下肝葉切除術在普外科得到廣泛的應用，已成為治療肝內膽管結石重要手段[8]?；仡櫺蕴接懛治鑫以菏中g治療的48例肝內膽管結石患者，顯示全腹腔鏡組患者術中出血量、術后排氣時間以及住院時間明顯低于對照組，且手術時間、術后腹腔引流量與對照組比較無明顯差異，提示腹腔鏡手術損傷程度低于對照組，傳統觀念[9]認為腹腔鏡手術由于非直視下操作、無觸摸感等因素，導致手術時間長，組織及血管損傷較多、術后腹腔引流量較大，本研究證明伴隨腹腔鏡手術的不斷普及及完善進步，手術技術已逐漸熟練。本研究還表明腹腔鏡手術可明顯減輕手術患者疼痛程度，從而降低患者術中及術后的應激反應，從而明顯縮短住院時間。本研究隨訪時間為患者出院后1年，隨訪間隔為3個月，隨訪方式為電話及門診隨訪，發現兩組患者術后結石清除率及隨訪復發率無明顯差異，進一步證明腹腔鏡下肝葉切除術治療肝內膽管結石有效并且安全。

常規開腹肝葉切除術術式較為復雜，創傷較大，患者的免疫能力受到影響，而較長的手術時間導致了創面長時間暴露，增加病菌侵入創口機會，增加切口感染，腹腔感染等并發癥的發生，同時此類患者因肝功能損害、營養不良以及免疫力低下等并發癥，也導致了術后并發癥頻發，生存質量下降[10]。

綜上所述，肝部分切除術是治療膽管結石的有效方法，腹腔鏡下肝葉切除術創口小、機體應激反應弱、術后恢復快、住院時間短、疼痛程度低，同時安全有效，值得臨床推廣。

參考文獻：

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收稿日期：2017-9-12；修回日期：2017-11-10

編輯/楊倩