社會醫療保險與健康老齡化
——新型農村合作醫療制度“營養績效”分析

白 晨 顧 昕

一、引言

營養狀況是影響老年人健康長壽的重要因素①World Health Organization,Keep Fit for Life: Meeting the Nutritional Needs of Older Persons,http://www.who.int/nutrition/publications/en/nut_older_persons_1.pdf,2002.。隨著社會經濟發展水平的不斷提高，中國老年人的營養狀況有了顯著改善，膳食結構趨于優化合理。然而，由于城鄉及地區差異，老年人營養不良問題仍普遍存在②國家衛生和計劃生育委員會主編：《中國居民營養與慢性病狀況報告（2015年）》，人民出版社，2015年，第26-42頁。。不僅如此，伴隨城鄉居民收入水平的不斷增長，因食品消費結構與生活方式變化而引起的營養失衡問題日益凸顯③王隴德等主編：《中國居民營養與健康狀況調查報告之一（2002）—綜合報告》，人民衛生出版社，2005年，第15-30頁。。

不論是營養不足還是營養失衡，都會對老年人的健康狀況產生不利的影響，使得因衰老而引發的身體機能退化與免疫力下降得不到有效緩解，從而加劇老人罹患各種慢性非傳染性疾病甚至死亡的風險①Jan-magnus Kvamme,Jan Abel Olsen,Jon Florholmen,Bjarne K Jacobsen,"Risk of Malnutrition and Health-Related Quality of Life in Community-Living Elderly Men and Women: The Tromsoe Study," Quality of Life Research,2011,20(4).。因此，如何通過建立科學有效的營養干預方案，緩解營養不足及失衡對老年人，特別是貧困老年人群體健康長壽的不利影響，無疑是當前解決健康貧困，實現健康老齡化亟待解決的一項重要議題。

影響民眾營養狀況的因素有很多。除個體生理因素外，已有研究大多關注的還是社會經濟等客觀條件。比如，教育和收入水平的提升，就有助于改進烹飪技術、普及營養知識以及豐富食物獲取渠道，對老年人提高營養攝入水平，實現營養均衡起到了積極的促進作用②Nicole Darmon,Adam Drewnowski,"Does Social Class Predict Diet Quality?" American Journal of Clinical Nutrition,2008,87(5).。這一點也得到了中國經驗的證實，更高收入、教育以及城市化水平往往與老年人良好的飲食習慣、均衡的營養結構以及高水平的營養攝入（膳食纖維、蔬果等）之間密切相關③H. J. Wang,et al.,"Trends in Dietary Fiber Intake in Chinese Aged 45 Years and Above,1991-2011," European Journal of Clinical Nutrition,2014,68(5).。

然而，民眾營養狀況的改善不僅會受到社會經濟條件的客觀制約，同時也取決于人們對潛在風險（經濟、健康等）的主觀預期④Shin-Yi Chou,Jin-Tan Liu,Cliff J. Huang,"Health Insurance and Savings over the Life Cycle—A Semi-parametric Smooth Coefficient Estimation," Journal of Applied Econometrics,2004,19(3).。因此，從政府干預的角度來看，加強社會保險尤其是醫療保險制度，正被視為保護老年群體抵御潛在經濟和健康風險，改善其營養等健康狀況及行為的重要制度安排⑤R. Glenn Hubbard,Jonathan Skinner,Stephen P. Zeldes,"Precautionary Saving and Social Insurance," Journal of Political Economy,1995,103(2).。

目前，學界針對社會保障制度營養績效的考察取得了不少成果，如有研究發現，贊比亞、孟加拉等國為窮人提供的保障措施，有助于提高其食品消費以及膳食多樣化水平⑥Ministry of Community Development,Mother and Child Health,24-Month Impact Report for the Child Grant Programme,http://www.fao.org/3/a-i3692e.pdf,2013.。國內學者如馬雙等研究顯示，新型農村合作醫療的實施顯著提升了參合家庭的食品消費支出，對提高熱量、蛋白質與脂肪等營養要素的攝入也起到了一定的促進作用⑦馬雙、臧文兵、甘犁：《新型農村合作醫療保險對農村居民食物消費的影響分析》，《經濟學（季刊）》2010年第1期。。盡管如此，已有研究對社會保障制度影響老年人群體（特別是高齡老人）健康生活行為的專題討論卻非常有限，僅有程令國等極少數學者，考察過新型農村養老保險對中國參保老人營養均衡的促進作用⑧程令國、張曄、劉志彪：《新農保改變了中國農村居民的養老模式嗎？》，《經濟研究》2013年第8期。。

鑒此，本文基于“中國老年健康影響因素跟蹤調查（CLHLS）”，以新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）為例，揭示社會醫療保險與健康老齡化的內在關聯，以填補該研究領域的文獻空白。

二、制度背景：新型農村合作醫療與老齡健康

新農合是中國社會醫療保險體系的重要組成部分之一。這項以大病統籌為主的制度，旨在通過為參合農民提供基本醫療保險，降低大病支出發生率，解決因病致貧、因病返貧問題，從而達到提高農民健康水平的目的①中共中央、國務院：《關于進一步加強農村衛生工作的決定》（中發〔2002〕13號），中國政府網：http://www.gov.cn/gongbao/content/2002/content_61818.htm,2002年10月19日。。2002年，新農合開始試點推行，當時的參合率不足4%，更有38%的農村病患因為看不起病而放棄就醫②Xuedan You,Yasuki Kobayashi,"The New Cooperative Medical Scheme in China," Health Policy,2009,91(1).。此后隨著新農合的全面推廣，到2010年，共有約8.36億農民參合，參合率為96%，基本實現人口全覆蓋。

隨著新農合覆蓋水平的不斷提升，關于這項保障措施運行后的實際效果及影響，開始引起學術與政策界越來越多的討論與關注。一般認為，由于老年人的健康狀況相對較差，患病率高，其對醫療服務的需求往往更大③Meena Seshamani,Alastair M. Gray,"A Longitudinal Study of the E ff ects of Age and Time to Death on Hospital Costs," Journal of Health Economics,2004,23(2).。加之中國農村老人的貧困發生率普遍較高，且在家庭醫療資源分配上多處于弱勢地位，所以“有病不醫”的問題更為突出。在這種情況下，老年人對新農合實施所帶來的醫療服務可及性及相對費用的變動或將更加敏感，使得新農合對老齡健康很可能產生較其他年齡組更為顯著的影響。

一般而言，社會醫療保險注重為患病的參保者就醫提供經濟保障，并不注重提升參保者的健康管理意識。學界的關注點因而多集中在新農合的“經濟績效”，即其在減少大病支出，防止“因病致貧、因病返貧”上的作用，卻較少關注這項制度對參合者健康狀況與行為的深遠影響。對此，程令國等學者研究發現，這項制度在改善參合老人認知功能、生活自理能力等健康狀況以及促進戶外活動等健康行為方面，的確發揮了顯著的促進作用④程令國、張曄：《“新農合”：經濟績效還是健康績效？》，《經濟研究》2012年第1期。。這說明，從健康行為和產出視角考察新農合的實施效果，將更有助于深入全面地理解社會醫療保險建設對健康老齡化的影響及內在機制。因此，本文將循著這一思路，從營養績效的視角，探討新農合在健康老齡化中的內在作用。

三、數據

（一）數據來源與變量設定

“中國老年健康影響因素跟蹤調查”自1998年啟動以來共進行了七次，覆蓋全國23個省，內容涉及人口及社會經濟狀況、社會保障、健康水平等多方面信息。考慮到新農合在2010年以后已基本實現全覆蓋，為了更好地對參合與非參合樣本進行比較，本文以CLHLS 2005和2008年兩次調查期間均健在的農村老人樣本為基礎，構建兩期平衡面板數據。其中，參合組（實驗組）界定為2005年調查期間沒有參加其他社會醫療保險或商業健康保險，但在2005—2008年期間僅參加“合作醫療”的老人群體。非參合組（控制組）界定為2005年調查期間以及此后至2008年都沒有參加任何社會或商業醫療保險的群體。這樣處理，樣本便不再包含2005年以前參保（包括“舊農合”）的群體，剔除了其他類別醫療保險的影響，從而得到新農合的凈效應。

本文的解釋變量為“是否參加新農合”，“參加”賦值為1，“不參加”賦值為0，被解釋變量為老年人的膳食營養狀況。目前，國際評估營養狀況最常用的辦法是對其每日熱量（卡）以及脂肪、蛋白質、碳水化合物等營養素的攝入量進行直接測量（或估算）。這種“劑量化”思路雖然精確，但在實際的營養干預中不易操作①Kumari Malkanthi Rathnayake,Pae Madushani,Kdrr Rathnayake Silva,"Use of Dietary Diversity Score as A Proxy Indicator of Nutrient Adequacy of Rural Elderly People in Sri Lanka," BMC Research Notes,2012,5(1).。對此，這里引入另一種辦法——膳食多樣化（Dietary Diversity）度量，即通過計算個體每日對主要食物類群的食用量（份數）、頻率或類別種數，來評估其營養攝入的總體水平和結構特征。這種基于膳食多樣化所得出的營養干預方案，對老年人來說既易于理解又簡單實用②Rei Otsuka,Yuki Kato,Yukiko Nishita,"Dietary Diversity and 14-Year Decline in Higher-Level Functional Capacity among Middle-Aged and Elderly Japanese," Nutrition,2016,32(7-8).，在國際上受到重視。

衡量膳食多樣化水平的指標有很多，結合CLHLS的調查內容與數據特征，本文選用其中較常用的兩種，分別是食物種類評分（Food Variety Score，以下簡稱FVS）和膳食多樣化評分（Dietary Diversity Score，以下簡稱DDS）③Kumari Malkanthi Rathnayake,Pae Madushani,Kdrr Rathnayake Silva,"Use of Dietary Diversity Score as A Proxy Indicator of Nutrient Adequacy of Rural Elderly People in Sri Lanka," BMC Research Notes,2012,5(1).。前者計算的是個體在過去24小時內食用過所有食物種類數加和（包括飲料和調味品），后者計算的是個體食用過所有食物大類數加和，即依據食物的大類劃分，凡是食用某類食物中任一食品的頻率在至少一天一次的，即算吃過該類食物，記1分。

CLHLS在2005、2008年采用食物頻率問卷法調查了老年人對主食（谷物等）、蔬菜、水果、肉類、魚等水產品等11種食品的攝入情況。本文將上述食品（不包括飲品和調料）歸為谷物（主食）、肉/蛋/魚、蔬菜、水果、豆制品、糖六大類④Kumari Malkanthi Rathnayake,Pae Madushani,Kdrr Rathnayake Silva,"Use of Dietary Diversity Score as A Proxy Indicator of Nutrient Adequacy of Rural Elderly People in Sri Lanka," BMC Research Notes,2012,5(1).。將“每天/幾乎每天吃”的賦值為1，表示受訪者攝入該食物（類），其他賦值為0。由此得到每個受訪老人的FVS和DDS，取值范圍分別在0—11分和0—6分之間，分值越高表示攝入食物越多樣。此外，為了考察老年人膳食結構的均衡狀況，本文進一步構建膳食均衡指標，即對每天同時攝入“蔬果”與“肉/蛋/魚”類食物的，賦值為1，其他賦值為0。

最后，本文還對社會經濟、人口特征，包括年齡、性別、民族、婚姻狀況、教育年限、職業（60歲以前）、生活物質資源是否充足及家庭收入水平以及自評健康、能否自主進食、BMI指數（Body Mass Index）以及是否抽煙/喝酒/鍛煉等健康狀況與行為變量進行控制。

（二）描述性統計

表1給出了2005和2008年參合組在加入新農合前后，膳食營養狀況同控制組相比較的變化情況。從總體上來看，隨著年齡的增長，老年人在食物攝取的種類和頻率上都會呈普遍下降趨勢，因此這里我們主要看這種下降趨勢會不會在參合組中得到有效抑制。

首先，從膳食多樣化水平來看，參合組在加入新農合之前，其FVS與DDS得分略高于控制組，且分別在1%和5%的水平上顯著。參合之后，盡管參合組的FVS得分仍高于控制組，且在1%水平上顯著，但其下降幅度較控制組來看并沒有得到有效抑制。

其次，從膳食結構來看，2005年參合組不論在主食用量還是每日攝取肉/蛋/魚、蔬果、豆制品及糖類食物的概率上均高于控制組。到2008年，一方面，參合組與控制組每日食用蔬果類食物的概率不但沒有下降，反而有了一定程度的提升。特別是蔬菜，參合組每日食用蔬菜的概率高出非參合組5.2個百分點，且在1%的水平上顯著。另一方面，同主食用量以及每日食用豆制品及糖類食物概率相比，參合組每日食用肉/蛋/魚類食物概率的下降趨勢較控制組得到了更好抑制，且在1%的水平上顯著。

最后，從膳食均衡情況來看，2005年參合組每日既食用“肉/蛋/魚”，又食用“蔬菜/水果”類食物的概率高于控制組，且在1%的水平上顯著。到2008年，盡管兩組老人能夠做到均衡膳食的概率都有所下降，但參合組均衡膳食的概率不僅仍高于控制組（且在1%的水平上顯著），其下降幅度也較控制組得到了更好控制。

表1 描述性統計

四、模型設定和識別策略

由于新農合在試點地區以及居民是否參合的選擇上均不隨機，針對參合居民膳食營養狀況的估計難免存在系統性偏差。但本文考察的時間范圍是2005—2008年，這一時期新農合已經進入全面推行階段，因此試點地區非隨機選擇問題對本文的影響很小。逆向選擇問題也許會存在，即那些健康狀況不佳的人會因預計自己未來可能要支出更多的醫療費用，而更愿意參加新農合。但事實上，受低費率、高補貼以及以家庭為參合單位等激勵措施的影響，各地新農合的參合率很高，這使得逆向選擇問題盡管存在，但其程度并不高，對本文計量分析結果不會產生影響①Hong Wang,Licheng Zhang,Winnie Yip,"Adverse Selection in A Voluntary Rural Mutual Health Care Health Insurance Scheme in China," Social Science &Medicine,2006,63(5).。

盡管如此，在本文的研究中，農村高齡老人參合率雖在2005—2008年間有了顯著提升，但總體水平并不高，所以還不能完全忽略選擇非隨機的影響。因此，本文將采用固定效應模型、雙重差分法與傾向分值基礎上的差分內差方法（PSMDD）克服可能存在的內生性問題。

（一）固定效應模型

參合者選擇新農合的意愿及其自身營養狀況往往會受到來自個體、家庭以及地區（如試點與非試點縣）等諸多觀測不到的遺漏變量的影響，導致估計偏差。引入“個體—時間”固定效應模型，能夠在很大程度上解決這些不隨時間變化，但隨個體而異的遺漏變量引發的內生性問題，從而提高了模型估計的穩健性。

模型設定如下：

其中，被解釋變量yipt表示個體i在p省t時點的營養狀況，解釋變量NCMSipt表示個體i在p省t時點“是否參合”的虛擬變量，參加取1，不（未）參加取0。Xipt是包括老年人的健康狀況、社會經濟及人口特征在內的控制變量。δp表示省固定效應，γt是調查年份虛擬變量（2005年取0，2008年取1）。μi表示不可觀測的個體固定效應，擾動項εist包含了其他不可觀測的隨個體、地區及時間都改變的遺漏變量。

（二）傾向分值匹配基礎上的差分內差分估計方法（PSMDD）

同固定效應模型相比，PSMDD采用非參數估計方法不依賴線性模型假設，也就是說，即使新農合對參合者的影響不是線性的，也不會影響估計結果的一致②James J. Heckman,Hidehiko Ichimura,Petra Todd,"Matching as an Econometric Evaluation Estimator," The Review of Economic Studies,1998,65(2).。

模型設定如下：

根據兩期面板數據，記參合組參合前的時期為t'，參合后的時期為t。在時期t'，參合組和控制組的潛在結果均為y0t'。在時期t，參合組和控制組的結果分別記做y1t和y0t。PSMDD估計首先根據處理變量（是否參合）與控制變量Xi估計傾向值得分，即在給定“一組可被觀測到的對象特征”，個體i參加新農合的概率。然后根據處理組的每個個體i，確定與其匹配的全部控制組個體，并進行共同支持檢驗和匹配程度檢驗。通過檢驗后，分別計算參合組和非參合組中每個個體i兩期結果變量的差異，最后進行傾向得分和匹配得到新農合對參合者的平均效應。

五、計量分析結果與討論

（一）計量分析結果

表2給出了新農合對農村老人膳食多樣性、結構以及均衡狀況的影響結果。列（1）—（3）分別報告的是普通最小二乘法（OLS）、固定效應（FE）以及傾向分值匹配基礎上的差分內差分（PSMDD）估計，這里主要討論后兩列。

從膳食多樣性來看，在控制老人身體健康狀況以及社會經濟地位等變量的情況下，盡管參合老人每日膳食多樣性FVS評分的FE和PSMDD估計較控制組分別提高了1.1%和5.8%，但該效應只在FE估計下顯著（10%水平）。

從膳食結構來看，模型在新農合對參合老人每日食用肉/蛋/魚類食物的影響上得到了顯著且穩健的結論，即與控制組相比，參合老人每日都能食用肉/蛋/魚類食物概率的FE和PSMDD估計分別提高了9.7%和7.6%，且均在1%的水平上顯著。

最后是膳食均衡狀況，模型在新農合對老年人膳食均衡影響上的估計一致，即參合老人每日同時食用蔬果類與肉/蛋/魚類食物概率的FE和PSMDD估計較控制組分別提高了6%和5%，且分別在10%和5%的水平上顯著。

表2 新農合對老年人膳食營養狀況影響考察

（二）異質性分析

異質性分析將參合組與控制組依照性別以及家庭年收入水平進行分組，分別得到男女性別組與高低收入組①家庭年收入高于樣本均值的界定為高收入組，否則為低收入組。。估計結果如表3所示。從性別差異來看，新農合的營養績效在男性老人群體中表現得更為突出。通過比較列（1）—（2）可知，新農合對男性與女性參合老人每日肉/蛋/魚類食物食用概率的促進效應分別在1%與5%的水平上顯著，但相比之下對男性老人的效用更大，其FE估計的提升幅度為13.1%，較女性老人（6.2%）高出1倍多。此外，這種性別差異還存在于膳食均衡的優化上。列（5）—（6）顯示，新農合能夠使參合男性老人每日均衡膳食的概率上升11.1%，且在1%的水平上顯著，但該效應在女性中并不顯著。

從收入差異來看，列（3）—（4）顯示，新農合對來自低收入家庭參合老人每日肉/蛋/魚類食物食用概率的促進效應非常突出，其FE估計的提升幅度為12.7%，遠超高收入組（1.4%），且在1%的水平上顯著。不僅如此，這種差異同樣存在于膳食均衡的改進上，列（7）—（8）顯示，對于來自高收入家庭的參合老人而言，新農合并沒有顯著提升他們每日同時攝入肉蛋魚及蔬果類食物的概率。相比之下，這種作用僅顯著地存在于低收入組，FE估計顯示，新農合對低收入家庭參合老人膳食均衡的改進率為8.3%，是高收入組的5倍多，且在10%的水平上顯著。

表3 新農合“營養績效”的異質性分析

注：（1）本表使用FE方法估計，其中固定不變的控制變量同表2；（2）***、**、*分別表示在1%、5%、10%水平上顯著，括號內為樣本標準誤。

（三）關聯渠道分析

關聯渠道分析的基本思路是：醫療服務利用率的提升，往往被視為新農合影響參合者健康行為及狀況的主要路徑。倘若新農合也是通過這條路徑影響老人的膳食營養狀況，那么一旦在模型中控制住醫療服務利用率的相關變量后，新農合的營養績效應該會變小甚至不顯著。因篇幅所限，表4主要給出FE模型的估計結果。

表4的列（1）—（4）給出了醫療服務利用率在新農合提高參合老人每日肉/蛋/魚類食物食用概率中作用的估計。其中，列（1）是沒有加入任何醫療服務利用率指標的結果，列（2）則是在前列回歸方程的基礎上，增加了“生病時能得到醫院救治”這個變量。參合組估計系數從9.4%一下就降至8.6%，降幅達8.5%。

考慮到新農合旨在降低農民因大病支出等經濟原因而不能就醫的可能性，所以我們在列（1）的基礎上分別加入“因付不起醫藥費而放棄就醫”與“家庭年醫療費用總支出”這兩個變量，以進一步刻畫新農合在降低醫療服務相對價格上對參合者膳食等健康行為的影響。結果發現，盡管列（3）較列（1）的變化非常小，但在加入“家庭年醫療費用總支出”后，參合組估計系數降至7.4%，降幅達21.27%。

列（5）—（8）給出了醫療服務利用率在新農合改進參合老人膳食均衡狀況作用的估計。同沒有加入任何醫療服務利用率指標的列（5）相比，列（6）在加入“生病時能得到醫院救治”后，不僅估計系數從5.7%下降至5%，降幅12.28%，且不再顯著。此外，列（7）—（8）顯示，在分別加入“因付不起醫藥費而放棄就醫”與“家庭年醫療費用總支出”后，前者的估計系數較列（1）變化很小，后者系數還有所上升。

表4 新農合營養績效的關聯渠道分析

注：（1）本表使用FE方法估計，其中固定不變的控制變量同表2；（2）***、**、*分別表示在1%、5%、10%水平上顯著，括號內為樣本標準誤。

（四）計量分析結果的討論

首先，膳食多樣性與結構估計顯示，新農合對參合老人膳食狀況的影響似乎并不是“廣譜性”的，而是集中在單一維度，即顯著提高了參合老人每日食用肉/蛋/魚類食物的概率。多吃肉/蛋/魚類食物對老年人健康究竟是好還是壞呢？根據已有文獻可知：一方面，肉/蛋/魚類食物是優質蛋白質的主要來源，而后者在肌肉蛋白合成代謝中發揮著十分關鍵作用①Elena Volpi,Hisamine Kobayashi,Melinda Sheffield-Moore,"Essential Amino Acids are Primarily Responsible for the Amino Acid Stimulation of Muscle Protein Anabolism in Healthy Elderly Adults," American Journal of Clinical Nutrition,2003,78(2).。考慮到肌肉減少與力量下降是導致老年生活失能的重要原因，因此合理增加老年人每日對肉/蛋/魚類食物的攝入，能夠幫助他們獲得更多的優質蛋白質，促進肌肉蛋白的合成，這不僅有助于減緩瘦體重（lean mass）的下降速率，而且還能顯著降低少肌癥等老年病的發病風險，對保障老年人基本的生活自理能力與健康狀況都有著十分重要的意義②Denise K. Houston,et al.,"Dietary Protein Intake is Associated with Lean Mass Change in Older,Community-Dwelling Adults: The Health,Aging,and Body Composition (Health ABC) Study," American Journal of Clinical Nutrition,2008,87(1).。

然而，肉/蛋/魚類食物在另一方面又是引發老年人膽固醇超標最主要的來源。研究顯示，中國老年人每日膽固醇攝入總量中，來自肉、蛋、魚類食物的占比高居前三，平均分別高達19.3%、64.6%和5.2%。其中以80歲以上的高齡老人組尤為突出，其膽固醇攝入的增長速度顯著高于中低齡老人組①Xiaofang Jia,et al.,"Evaluation of Dietary Cholesterol Intake in Elderly Chinese: A Longitudinal Study from the China Health and Nutrition Survey," BMJ Journals,2016,6(8).。因此，在這樣的趨勢下，如果不能夠將老年人對肉蛋魚的食用控制在合理的范圍內，那無疑會大大增加老年人（特別是高齡老人）因膽固醇的過量攝入而罹患高血壓、心臟病、腦卒中等心腦血管疾病的風險，對老年人的健康將產生十分不利的影響。

當然，增加肉/蛋/魚類食物的攝入是否有助于改善參合老人健康的狀況，不僅要看食用量是否合理，同時也要看能否做到與其他食物，特別是蔬果類食物的均衡搭配。對此，我們的研究顯示，新農合的營養績效還體現在對參合老人每日均衡膳食的促進上，即顯著提高了參合老人每日同時食用蔬果類和肉/蛋/魚類食物的概率。大量研究指出，蔬果類食物作為抗氧化性維生素（如維生素C和胡蘿卜素）以及食物纖維素等營養要素的主要來源，與老年人的健康狀況息息相關②Alina Vrieling,et al.,"Fruit and Vegetable Consumption and Pancreatic Cancer Risk in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition," International Journal of Cancer,2009,124(8).，特別是在抑制諸如高血壓、肥胖及二型糖尿病等誘發心腦血管疾病的風險因素上有著十分顯著的效果。但是目前，蔬果類食物攝入的嚴重不足，已經成為中國老年人營養不良的主要表現，特別是在老年人膽固醇攝入普遍超標的情況下，這個問題勢必會進一步加劇營養不良及失衡對健康老齡化的消極影響。從這一點看，新農合盡管并沒有能夠直接促進參合老人增加對蔬果類食物的食用，但它在促進膳食均衡中所發揮的積極作用，無疑有助于改善老年人蔬果類食物攝入不足的問題，實現營養均衡。

第二，異質性分析揭示了新農合營養績效在不同性別及收入組群中的差異。其中，新農合對參合老人膳食行為的影響作用在男性組群中更為突出，特別是在促進參合老人均衡膳食方面，僅顯著地存在于男性參合老人中。然而，由于一方面，中國男性老人膽固醇攝入量已經普遍高于女性，另一方面，盡管女性老人一般較男性更為長壽，但其身體健康狀況卻普遍更差。特別是農村的女性老人，她們的社會經濟狀況較男性往往處于更加弱勢的地位，其對家庭支持的依賴也相對更強，新農合營養績效的性別差異或將不利于農村女性老人年營養狀況的改善。此外，同性別差異相比，收入差異就更明顯了。事實上，新農合的營養績效只顯著地存在于低收入組中，這說明低收入群體由于財富保障能力有限，其對未來經濟與健康不確定性的反應更強烈。新農合的實施正是因為能夠降低這種不確定性，因而對低收入群體當期的膳食行為產生了更顯著的影響。

最后，關聯渠道分析說明，新農合主要通過提高醫療服務利用率來影響參合者的膳食行為。對于這一作用機制，可以從兩方面來理解：其一，醫療服務利用率的提升，在一定程度上反映了參合農民從有病“不醫”到有病“敢醫”的觀念性轉變。該轉變恰恰印證了預防性儲蓄理論的基本觀點也適用于預防性健康行為，說明新農合之所以能夠發揮營養績效的關鍵在于降低了參合老人對未來健康不確定性的主觀預期，從而影響他們改變當期的消費與健康行為。其二，參合老人當期消費與健康行為的變化，與新農合保障下自付醫療服務費用的相對降低密切相關。一方面，新農合更多的醫療費用保障，能夠促使參合者們有動機去主動尋求更好的醫療服務。另一方面，家庭自付的醫療費用降低，也能夠使參合老人有能力改善自己的飲食狀況，提高包括食品支出在內的當期消費水平。

六、結論

社會醫療保險的健全不僅能夠提高老年人抵御醫療費用風險的能力，從長遠來看，還將對他們的健康狀況及行為，以及消除“健康貧困”產生一系列積極而深遠的影響，對實現健康老齡化無疑有著十分重要的意義。

本文以新農合對高齡老人膳食營養狀況的影響為例，實證研究了社會醫療保險與健康老齡化之間的內在關聯。結果發現：（1）盡管新農合的實施并沒有提高參合老人膳食多樣化水平，但它在促進參合老人每日食用肉/蛋/魚類食物以及均衡膳食方面都發揮了顯著的“營養績效”。（2）新農合的營養績效具有較明顯的組群異質性，其在男性以及低收入貧困老人群體中的效果更為突出，凸顯其在改善貧困群體營養及健康狀況中的效益。（3）醫療服務利用率的提升是新農合影響參合老人膳食行為的一條重要作用渠道。這說明，新農合通過提供醫療保險，降低醫療服務的相對費用，有助于促進參合老人從“有病不醫”到“有病敢醫”的觀念性轉變，使得他們能夠在更多利用醫療保健服務的過程中，不斷提高健康管理意識，培養健康飲食行為。

總之，加強社會醫療保險建設的重要性不僅僅在于它有助于改善老年人，特別是貧困老人客觀的社會經濟狀況，提高其抵御經濟與健康等潛在風險的能力，更是因為它能夠在主觀上使得受益老人對“老有所養”“老有所依”的各項保障措施產生持久的信心，從而在不斷改變其當前消費與就醫行為的過程中，培養起健康的生活與行為習慣，這對他們的生理及心理健康都將產生持久而積極的影響。

本文建議：國家應該在不斷提高新農合保障水平的基礎上，一方面切實發揮新農合降低大病支出風險，減少因病返貧上的“經濟績效”；另一方面，要在促使參合老人不斷提高對醫療服務利用水平的過程中，積極普及包括膳食營養在內的健康管理知識，加強營養等健康干預措施，引導參合老人培養健康的生活與飲食習慣，進一步提升新農合的“營養績效”。