長期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域的福利混合經(jīng)濟研究
——基于瑞德日韓四國的比較分析

陳誠誠

一、引 言

隨著對福利國家局限性的批判與福利混合經(jīng)濟（the mixed economy of welfare）理論的發(fā)展，社會服務(wù)成為福利國家分析的核心領(lǐng)域①Daly Mary,Jane Lewis,"The Concept of Social Care and the Analysis of Contemporary Welfare States," British Journal of Sociology,2000,51(2).。社會服務(wù)的供給主體（welfare provider）有國家、家庭與市場之間的福利角色之分（social division of welfare），三者在社會保障領(lǐng)域的動態(tài)變化已被反復(fù)研究論證②參見Adalbert Evers,et al.,Shifts in the Welfare Mix: Their Impact on Work,Social Services and Welfare Polities,Aldershot,Avebury,1990;Adalbert Evers,Ivan Svetlik,Balancing Pluralism: New Welfare Mixes in Care for the Elderly,European Center Vienna,Avebury,1993;Gerald Wistow,et al.,Social Care Markets: Progress and Prospects,Open University Press,1996.。社會服務(wù)領(lǐng)域出現(xiàn)了四個方面的轉(zhuǎn)變：在屬性上，傳統(tǒng)的非正式家庭領(lǐng)域轉(zhuǎn)化為由社會承擔(dān)責(zé)任；在需求上，社會服務(wù)通常基于個性化而非標(biāo)準(zhǔn)化；在供給上，社會服務(wù)提供部門通常為私營領(lǐng)域而非政府部門；在供需和籌資關(guān)系上，傳統(tǒng)的收入保障制度（如養(yǎng)老保險、低保等），政府在籌資和給付上承擔(dān)主要責(zé)任，與受益人之間是一種二元關(guān)系，而在社會服務(wù)領(lǐng)域，籌資主體、服務(wù)提供主體和受益人之間是一種三元關(guān)系①Adalbert Evers,Maarja Pijl,Clare Ungerson,Payments for Care: A Comparative Overview,European Centre Vienna,1994.。這不僅說明供給的渠道趨于靈活與多元，也強調(diào)政府角色與職能的轉(zhuǎn)變，即社會服務(wù)領(lǐng)域里形成了福利混合經(jīng)濟。

在福利混合經(jīng)濟的分析框架中，存在三個分析要素：第一，社會服務(wù)發(fā)展演化之前，最早的承擔(dān)主體源自于家庭，在福利混合經(jīng)濟中，“家庭”是重要的要素之一；第二，隨著福利國家的重構(gòu)（restructuring of state welfare）和民營化（privatization）的傾向，社會服務(wù)提供者中非營利與營利機構(gòu)占比增加。尤其是隨著社會服務(wù)供方間引入競爭機制，增強需求者選擇的趨勢愈加明顯，服務(wù)提供方市場的增長且現(xiàn)實中市場的運轉(zhuǎn)情況也成為福利混合經(jīng)濟的重要分析要素；第三，護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域國家的角色從直接的提供者（provider）變成購買者（purchaser）、賦能者（enabler）、規(guī)制者（regulator）、監(jiān)督者（monitor）等，國家對于市場化的規(guī)制程度是福利混合經(jīng)濟的重要變量②Jae-Eun Seok,The Patterns of Long-Term Care Policy in Some OECD Countries: The Mix of De-commodification,De-familisation,and Marketization,The Fourth Annual East Asian Social Policy Research Network (EASP) International Conference,2007.。

結(jié)合我國目前社會服務(wù)的發(fā)展?fàn)顩r，隨著人口老齡化程度的加深，老年人長期護(hù)理服務(wù)（long-term care，LTC）的需求不斷增強。長期護(hù)理服務(wù)由于產(chǎn)生并發(fā)展于福利國家的晚期，且恰逢福利國家重構(gòu)時期，因此長期護(hù)理制度中政府、市場與家庭之間護(hù)理責(zé)任（care responsibility）的均衡成為重要討論議題。

一方面，基于實現(xiàn)社會團(tuán)結(jié)（social solidarity）的長期護(hù)理籌資方案、服務(wù)對象的廣覆蓋、給付范圍的多樣化、給付水平的提升等需要通過國家層面的社會保障政策予以實現(xiàn)。因此，獨立于市場之外的長期護(hù)理需求滿足的去商品化（de-commodification）程度、獨立于家庭之外的專業(yè)（formalization）公共服務(wù)的選擇，即去家庭化（de-familializaion）的程度仍作為衡量長期護(hù)理社會化（socialization）程度和福利水平的重要指標(biāo)③參見Gosta Esping-Anderson,Social Foundations of Postindustrial Economies,Oxford University Press,1999;Gosta Esping-Anderson et al.,Why We Need a New Welfare State? Oxford University Press,2002.。

另一方面，隨著個人選擇自由和長期護(hù)理服務(wù)市場化概念的不斷強化，服務(wù)提供者之間引入競爭機制，建構(gòu)以護(hù)理需求者為中心的服務(wù)體系，提高市場供給的服務(wù)質(zhì)量等議題成為目前討論的重點。但是護(hù)理服務(wù)市場不僅需要警惕政府失靈（government failure），還要警惕市場失靈（market failure）。即，在護(hù)理服務(wù)市場中，政府單方供給可能造成低效、不足，而市場供給如不加以規(guī)制，也可出現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量低下、供需不配等現(xiàn)象。因此由于政府對市場的干預(yù)力度的差異，長期護(hù)理服務(wù)市場化的程度將存在較大的國別差異④Mark Drakeford,"Ownership,Regulation and the Public Interest: The Case of Residential Care for Older People," Critical Social Policy,2006,26(4);Jae-Eun Seok,The Patterns of Long-Term Care Policy in Some OECD Countries: The Mix of De-commodification,De-familisation,and Marketization,The Fourth Annual East Asian Social Policy Research Network(EASP) International Conference,2007.。這里面的干預(yù)體現(xiàn)在對供方資質(zhì)（包括機構(gòu)和人員）的要求、供方數(shù)量的把控、服務(wù)價格的規(guī)制、供方服務(wù)質(zhì)量的管理等部分。推行長期護(hù)理制度的國家針對本國的實際情況，在處理政府與市場之間關(guān)系時采用了不同的規(guī)制方法。

本研究將對長期護(hù)理服務(wù)政策中福利混合經(jīng)濟實現(xiàn)方式進(jìn)行深度分析，并重點研究以下問題：第一，依據(jù)理論化指標(biāo)，使用K-means聚類分析法對OECD國家的長期護(hù)理政策類型化；第二，基于分類，選取代表性國家展開定性分析，歸納不同類型的國家政府對護(hù)理服務(wù)市場規(guī)制的程度與方式，從而總結(jié)各國所形成的差異化的福利混合經(jīng)濟方式。通過對這兩部分內(nèi)容的研究，對我國目前長期護(hù)理保險試點給予啟示。

二、理論框架

（一）長期護(hù)理服務(wù)的社會化程度

制度的公平與普惠通常是衡量一項社會保障政策的重要維度。在傳統(tǒng)的社會福利研究中，艾斯平—安德森所提出的去商品化和去家庭化往往成為衡量社會保障制度社會化程度的指標(biāo)。去商品化通常指人們不依賴市場而能夠維持其生活的獨立程度①參見Gosta Esping-Anderson,Social Foundations of Postindustrial Economies,Oxford University Press,1999.。長期護(hù)理服務(wù)的去商品化程度可簡要理解為長期護(hù)理費用負(fù)擔(dān)的社會化程度②???，『?? ???????? ????』，『??????』2008??4?.。可以通過以下的公式來說明:

為了緩解長期護(hù)理家庭壓力，長期護(hù)理保護(hù)中除家庭之外專業(yè)服務(wù)的使用可能性，也可稱為護(hù)理提供的專業(yè)化程度或是去家庭化的程度。這里所指的專業(yè)護(hù)理（formal care）可理解為通過機構(gòu)、人力、政策項目等對家庭的替代（substitute）、補充（supplement）或是支持（support）的程度。通過一國或地區(qū)被長期護(hù)理相關(guān)政策覆蓋在內(nèi)的受益人（機構(gòu)與居家）占比作為衡量護(hù)理專業(yè)化的重要指標(biāo)③???，『?? ???????? ????』，『??????』2008??4?.。可通過以下的公式表達(dá):

依據(jù)上文給出的兩個指標(biāo)，至少可推斷出三個象限，即依照“去商品化”指標(biāo)分為“公共（public）”與“私人（private）”，依照“去家庭化”指標(biāo)分為“專業(yè)（formal）”與“非專業(yè)（informal）”。把“公共”投入較多，“專業(yè)化”程度較高的第一象限認(rèn)為是政府占主導(dǎo)，福利水平較高。把“私人”支出較多，“專業(yè)化”程度較高的第二象限認(rèn)為是市場參與度較高，政府通過對市場規(guī)制的方式，允許市場參與到長期護(hù)理服務(wù)的領(lǐng)域來。把“私人”支出較多，“非專業(yè)化”程度較高的第三象限認(rèn)為是福利水平較低，不僅從社會保障的領(lǐng)域政府支出較少，家庭仍然作為長期護(hù)理的重要主體。

圖1 長期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域的福利混合經(jīng)濟

依據(jù)圖1，從理論上可以將長期護(hù)理服務(wù)分為以下類型，如表1。

表1 長期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域的三種類型

（二）社會服務(wù)市場化和政府規(guī)制

由于長期護(hù)理政策誕生于福利國家緊縮期，因此長期護(hù)理服務(wù)的提供方式趨于市場化。但由于長期護(hù)理服務(wù)所具有的福利性質(zhì)，通常難以做到完全的市場化。在福利混合經(jīng)濟中，不僅籌資和供給十分重要，管理（governance）和規(guī)制（regulation）更不應(yīng)該被疏忽①Martin Knapp,Long-Term Care in England: Trends and Issues, Seminar Paper in Korea,2006;Martin Powell,Understanding the Mixed Economy of Welfare, Bristol,UK,Policy Press/Social Policy Association,2007.。隨著服務(wù)市場化的傾斜，從完全競爭市場到高度管理的準(zhǔn)市場（quasi-market）之間的范圍較寬，如果管制太強，便會造成束縛社會服務(wù)市場增長的局面，如果規(guī)制太弱，又會劃向完全競爭市場的范疇②參見Gerald Wistow,et al.,Social Care Markets: Progress and Prospects,Open University Press,1996.。

在社會服務(wù)領(lǐng)域，政府對市場的規(guī)制通常有四個方面③Jae-Eun Seok,The Patterns of Long-Term Care Policy in Some OECD Countries: The Mix of De-commodification,De-familisation,and Marketization,The Fourth Annual East Asian Social Policy Research Network (EASP) International Conference,2007.。第一，提供者篩選機制，政府對參與社會服務(wù)供給主體的資格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行限制。在長期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，對于提供者的篩選機制主要有以下三個方面。其一，在機構(gòu)和人力上政府出臺了最低標(biāo)準(zhǔn)（national minimum standards），即從政府層面建立健全的認(rèn)證許可系統(tǒng)（certification system）；其二，對長期護(hù)理服務(wù)市場參與者運營主體（ownership）的選擇機制，即對運營主體是私人營利機構(gòu)、社會福利法人還是非營利機構(gòu)等的規(guī)定；其三，除上述對于提供者的資格限制外，對于供方數(shù)量有否限制也是一個重要方面。這不僅對競爭的程度有所限制，對于地區(qū)之間的基礎(chǔ)設(shè)施分配也起到管制的作用。

第二，對服務(wù)價格的規(guī)制。這涉及到兩個問題：其一，對標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)價格的統(tǒng)一設(shè)置。在實施社會保險的國家里護(hù)理服務(wù)價格通常被規(guī)制，但以社會服務(wù)為主的國家各地區(qū)間服務(wù)價格差異仍然較大；其二，是否包含護(hù)理服務(wù)外的費用，例如食宿費，依照服務(wù)的質(zhì)量可以允許價格上的差異，但這種差異可以允許的空間有多大仍然是需要討論的問題。

第三，對服務(wù)質(zhì)量的規(guī)制。通常表現(xiàn)在對勞動力市場的干預(yù)上。由于服務(wù)提供者的質(zhì)量與護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量有著緊密的關(guān)聯(lián)，因此教育、培訓(xùn)等資質(zhì)管理應(yīng)得到充分重視，并且服務(wù)提供者的工資、勞動環(huán)境和社會保障也應(yīng)得到政府的保護(hù)。社會工作者的待遇與長期的護(hù)理服務(wù)的人力供給和護(hù)理勞動力市場的培育有密切關(guān)聯(lián)。

第四，從生產(chǎn)的角度對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行規(guī)制。通過監(jiān)督體系的建立應(yīng)向消費者公開監(jiān)督結(jié)果和信息。信息公開的主要原因就是避免由于信息不對稱而造成的市場失靈。

表2 長期護(hù)理政策的比較分析框架：基于籌資、供給和規(guī)制三方面

三、OECD國家長期護(hù)理政策的分類

針對上文建立的理論框架，將OECD的12個國家作為研究對象，將去商品化、去家庭化作為兩個指標(biāo)劃分維度。

表3 OECD國家去商品化與去家庭化水平

首先，整理12個國家長期護(hù)理公共支出占GDP的比例、長期護(hù)理制度受益人占總?cè)丝诘谋壤⒂肧PSS計算兩者的標(biāo)準(zhǔn)值。其次，依據(jù)去商品化和去家庭化指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值，用K-均值聚類算法將12個國家劃分三種類型，如表4。第三，將去商品化和去家庭化作為橫軸和縱軸，劃分象限。如圖2可發(fā)現(xiàn)瑞典和荷蘭為“政府主導(dǎo)型”。與之相反的美國、韓國、奧地利和比利時為“家庭支撐型”。而德國、日本、芬蘭、盧森堡、瑞士和挪威則為“市場參與型”。

表4 聚類分析結(jié)果

圖2 部分OECD國家長期護(hù)理K-均值聚類散點圖

四、瑞德日韓長期護(hù)理領(lǐng)域福利混合經(jīng)濟分析

按照上述的分類，分別選擇三個類型的國家作為主要的分析對象：瑞典（政府主導(dǎo)型）、德國（市場參與型）、日本（市場參與型）、韓國（家庭支撐型）。之所以在市場參與型中選取兩個國家作為代表，是因為德國在“市場參與型”象限的代表性更強，而日本的長期護(hù)理服務(wù)市場規(guī)制方法獨具特色，因此將兩個國家都納入分析對象。

（一）受益范圍和給付水平

通常來說，各國長期護(hù)理政策的受益人規(guī)模和給付水平?jīng)Q定了護(hù)理服務(wù)市場的大小，也體現(xiàn)了社會保障制度對護(hù)理需求的回應(yīng)程度。根據(jù)表5，瑞典的長期護(hù)理制度受益人占比為四國中最高，德國和日本制度受益人占比分別為3.3%和2.7%，而韓國的制度受益人占全體人口僅為0.8%，從受益群體的覆蓋面來看和傳統(tǒng)的福利國家之間有一定的差距。

從給付水平來看，瑞典長期護(hù)理費用個人負(fù)擔(dān)上限為10%，且護(hù)理費用通過稅收的方式來支付。德國長期護(hù)理保險法定上并沒有規(guī)定個人的支付比例，但由于制度的補償水平較低，因此法定給付標(biāo)準(zhǔn)之上的費用都要由個人來承擔(dān)，且機構(gòu)護(hù)理中食宿費用需要個人承擔(dān)。日本規(guī)定的個人負(fù)擔(dān)的比例為10%，但機構(gòu)護(hù)理中食宿費須由個人負(fù)擔(dān)，且無上限。韓國的長期護(hù)理保險機構(gòu)護(hù)理中個人自付20%，居家護(hù)理中個人自付15%，但食餐費和高級護(hù)理床的使用費全部由個人承擔(dān)。如表5。

表5 長期護(hù)理政策的受益范圍和給付水平

（二）給付方式

近些年來，福利國家中越來越多國家引入現(xiàn)金給付的方式（cash for care，direct payment，consumer-directed care）。雖然現(xiàn)金給付的使用對長期護(hù)理市場規(guī)模的擴大將產(chǎn)生不利影響，但如果因現(xiàn)金給付而造成浪費的現(xiàn)象能較好控制的話，從增強個人選擇權(quán)的角度來說反而會促進(jìn)服務(wù)市場①???，『???? ???? ??? ??? ?? ??』，『???????』2006??2?.。

瑞典長期以來對護(hù)理服務(wù)提供者支付補償津貼，但并沒有啟用現(xiàn)金給付代替服務(wù)的方式。相反，德國的長期護(hù)理保險制度實施以來，通過實物給付（in-kind），現(xiàn)金給付（in-cash），以及兩者混合（combined）三種方式來增強護(hù)理需求者的主動權(quán)。德國的制度受益人有70%選擇居家護(hù)理，在這70%當(dāng)中有49%的受益人選擇了現(xiàn)金給付②Melanie Arntz,et al,Thе German Social Long-Term Care Insurance: Structure and Reform Potions,Bonn,Institute for the Study of Labor (IZA),2007.。但問題是并沒有出臺相關(guān)的監(jiān)管政策來監(jiān)督現(xiàn)金的使用。曾有調(diào)研結(jié)果顯示，選擇現(xiàn)金給付的家庭中，有73%的老人選擇家庭成員提供的護(hù)理，16%的老人選擇了非家庭成員提供的非正式護(hù)理，其余的11%為正式護(hù)理③???，『?? ???????? ????』，『??????』2008??4?.。而由于現(xiàn)金給付的比重過高以及現(xiàn)金給付并不消費于正式護(hù)理，因此造成護(hù)理市場的發(fā)展緩慢。

日本曾在立法過程中對于是否引入現(xiàn)金給付進(jìn)行過討論，但與德國的選擇全然相反。現(xiàn)金給付從原則上來說是完全禁止的。主要的原因是有著傳統(tǒng)家庭主義的日本，如果實施現(xiàn)金給付會對社會服務(wù)的市場造成影響，同時也受到女性社會團(tuán)體的強烈反對。

韓國也曾在立法過程中對于這一問題進(jìn)行過爭論，并和日本選擇是一致的。尤其是韓國護(hù)理服務(wù)設(shè)施發(fā)展程度低，如果實施現(xiàn)金給付，基礎(chǔ)設(shè)施將會在較長時間內(nèi)維持低水平的現(xiàn)狀。

表6 部分國家長期護(hù)理服務(wù)的現(xiàn)金給付狀況

（三）護(hù)理服務(wù)的混合經(jīng)濟

各國政府對護(hù)理服務(wù)市場的規(guī)制有較大的差異。對護(hù)理服務(wù)市場的規(guī)制分為設(shè)立政府最低標(biāo)準(zhǔn)（national minimum standard），運行主體（ownership）的控制、供應(yīng)量（quantity of place）的控制。

迄今為止，瑞典護(hù)理服務(wù)的供方絕大多數(shù)仍是公共部門。但隨著民營化的推進(jìn)，民營護(hù)理服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量增加。由1993年的2.5%的比例提高到2000年的13%。從構(gòu)成來看，非營利機構(gòu)僅占3%，大規(guī)模的國際民營企業(yè)約占10%①Gun-Britt Trydegard,"Swdish Care Reforms in the 1990s: A First Evaluation of Their Consequences for the Elderly People," Revue Fran?aise Des A ff aires Sociales,2003(4).。瑞典有289個自治市（municipalities）擔(dān)任著提供護(hù)理服務(wù)的任務(wù)，也承擔(dān)對長期護(hù)理需方的資格審查和供方的認(rèn)定，政府對供方的資質(zhì)和供方的數(shù)量進(jìn)行管控②OECD,Long-term Care for Older People,OECD Publishing,2005.，對供方的運行主體并無規(guī)制。

德國長期護(hù)理保險實施之后，從之前的以非營利組織為中心的組織化福利混合（organized welfare mix）局面轉(zhuǎn)變?yōu)檎⒎菭I利機構(gòu)、營利機構(gòu)多元服務(wù)供給的自由競爭的非組織化的服務(wù)混合（disorganized welfare mix）局面③???，『??? ??? ???????? ?? ????? ????? ?? ????(Welfare mix)??』，『??????』2007??3?.。其中，6個福利協(xié)會（welfare association）與地方政府結(jié)成伙伴關(guān)系提供居家護(hù)理服務(wù)。但自1990年以來，允許非營利組織性質(zhì)的福利協(xié)會和民間營利組織自由競爭，撬動了營利組織的發(fā)展。并且地方政府與除福利協(xié)會之外的營利組織以及新興非營利組織簽約④???，『??? ??? ???????? ?? ????? ????? ?? ????(Welfare mix)??』，『??????』2007??3?.。德國長期護(hù)理保險制度實施4年之后，1998年居家護(hù)理的非營利組織占比為62%，營利組織與公共機構(gòu)占比則分別為20%和18%。

日本為了維持機構(gòu)護(hù)理為輔、居家護(hù)理為主的原則采用對運行主體篩選的機制。機構(gòu)護(hù)理的運行主體通常為公共機構(gòu)、社會福利法人和醫(yī)療法人。對機構(gòu)的數(shù)量也會進(jìn)行控制。相反，居家護(hù)理供方的運行主體則是完全開放的，對于數(shù)量也并不控制。因此居家護(hù)理自從2000年日本介護(hù)保險實施以來，除已存在的運營者外，以營利為目的的公司、非營利組織法人、醫(yī)療法人等運營者迅速增加。同時讓民營資本、技術(shù)能力等參與到公共設(shè)施建設(shè)中，即使用私人融資計劃（Private Finance Initiative,PFI）的方式。并且基于介護(hù)保險法設(shè)立了政府最低標(biāo)準(zhǔn)，在運行之前要對供方實施認(rèn)證。

韓國與日本相似，也需要依照長期護(hù)理保險法在事前對護(hù)理服務(wù)提供方進(jìn)行認(rèn)證，但為了保障基礎(chǔ)設(shè)施的充足性，政府最低標(biāo)準(zhǔn)的要求比較低。與日本相反的是，韓國對提供方的運行主體和數(shù)量完全不控制。無論是營利組織還是非營利組織都可以成為居家或是機構(gòu)的供給主體。

表7 部分國家長期護(hù)理服務(wù)的供給主體性質(zhì)①???，『??????????? ????: ??? ??』，『????????』2017?，23-26???.

表8 部分國家對長期護(hù)理服務(wù)供方的規(guī)制

（四）對護(hù)理服務(wù)市場的管制

如前文所示，瑞典不僅對護(hù)理服務(wù)供方的數(shù)量進(jìn)行管制，對護(hù)理服務(wù)的市場化也有所限制。公共部門為護(hù)理服務(wù)的主要供給主體，因此服務(wù)的價格基本上標(biāo)準(zhǔn)化，服務(wù)價格競爭的余地并不大。護(hù)理提供者90%為公共部門的公職人員，護(hù)理提供者的社會保障待遇較高，且供方之間基本不存在競爭。

德國對護(hù)理服務(wù)提供者的社會保障水平較高，但根據(jù)服務(wù)質(zhì)量允許價格的差異化。公共部門中，護(hù)理服務(wù)提供者的工資標(biāo)準(zhǔn)化且社會保障穩(wěn)定，但對非公共部門中的服務(wù)人員管制較弱。德國的長期護(hù)理服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)化，但除此之外的食餐費、住宿費依據(jù)服務(wù)質(zhì)量存在差異。

日本的介護(hù)保險為了保障老年人的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，雖然提供補充性服務(wù)，但對長期護(hù)理保險支付的部分，并不實施價格差異化。完全由個人支付的護(hù)理機構(gòu)并不被介護(hù)保險覆蓋在內(nèi)，被介護(hù)保險覆蓋的機構(gòu)均提供標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)，且采用統(tǒng)一的價格。日本介護(hù)保險實施以來，非正規(guī)雇員數(shù)量大幅度提升，因勞工成本的降低而增加護(hù)理機構(gòu)收入的現(xiàn)象增加。如表9，介護(hù)保險實施前后五年的對比可見，日本特別護(hù)理院在收入幾乎類似的情況下，通過減少支出的方式來獲得利潤。而大部分節(jié)省的開支來自于人事費用，因此特別護(hù)理院的競爭力來自于減免人力費用的所得。

表9 日本特別護(hù)理院收支變化：1999—2005①????，『??????????? ???????? ?? ??』，?????，????? ?????，2007?，105???. （單位：千圓，%）

韓國對于長期護(hù)理基本的服務(wù)價格雖有規(guī)制，但在服務(wù)價格的規(guī)定上與德國相同，對于差別化的服務(wù)采用相異化的價格。非正規(guī)護(hù)理提供者保障程度低。這樣既會讓護(hù)理服務(wù)市場依據(jù)不同的服務(wù)展開價格競爭，同時也通過對用工成本的減免來增強護(hù)理機構(gòu)的競爭力。

表10 對于勞動市場的規(guī)制和護(hù)理服務(wù)價格的管制

綜上，瑞典長期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域市場化的傾向最弱，只能通過護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的競爭來增強機構(gòu)的競爭力。德國在勞動力市場管制方面，由于為護(hù)理服務(wù)從業(yè)者提供社會保障，因此減免人事費的空間較小，但在護(hù)理服務(wù)價格中，對于不同質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)允許價格差異化。但在日本正相反，對于護(hù)理服務(wù)的價格有比較嚴(yán)格的管控，而對于勞動力市場的規(guī)制較弱，通過減免人事費的方式增強機構(gòu)間的競爭力。韓國在四個國家間的長期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域的市場化傾向最突出，同時采用護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的競爭、價格的競爭和減免人事費用的方法保持競爭力。

（五）護(hù)理服務(wù)市場的監(jiān)督

護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督是長期護(hù)理政策的一大難題，各國為了進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量，從改善從業(yè)者資質(zhì)、建立監(jiān)督評價體系等多方面著手，表11與表12為瑞、德、日、韓四國機構(gòu)護(hù)理與居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的政策關(guān)注點。由兩表可見，無論是機構(gòu)護(hù)理還是居家護(hù)理，對從業(yè)者資質(zhì)的改善是四國共同的關(guān)注點，也是提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的根本。

表11 各國對于機構(gòu)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的政策關(guān)注點

表12 各國對于居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的政策關(guān)注點

（六）小結(jié)

綜上，政府主導(dǎo)型的代表國家瑞典，其政府不僅在供給方面承擔(dān)了較大的角色，從護(hù)理服務(wù)供方的準(zhǔn)入、服務(wù)價格的規(guī)制和對勞動力市場規(guī)制方面都占據(jù)首位。社會化水平略低的市場參與型代表國家德國和日本，在政府規(guī)制程度上低于瑞典。而家庭支撐型的代表國家韓國，社會化水平低于前兩種方式，民營機構(gòu)的市場參與度最高，政府干預(yù)市場的能力最弱。如表13。

表13 部分國家長期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域的福利混合實現(xiàn)方式

五、結(jié)論與啟示

通過以上的研究，可得到如下的結(jié)論：

首先，依照長期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域的去商品化程度、去家庭化程度可以將OECD國家分為三個類別。其中“政府主導(dǎo)型”國家（如瑞典和荷蘭）的長期護(hù)理無論是公共資金的支持（稅收或社會保險）程度還是制度的受益人占比都較高，市場參與度較低，政府規(guī)制程度最高。而與之相反的“家庭支撐型”主導(dǎo)國家，如美國、韓國、奧地利和比利時，公共資金的支出與受益人占比都較低，市場參與度最高，政府規(guī)制程度最低。除此之外的第三類為“市場參與型”國家，以德國、日本、瑞士、挪威和盧森堡為代表。這部分國家政府供給比例低于政府主導(dǎo)型，民營機構(gòu)參與度居中，政府采用不同的規(guī)制方法來保障長期護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。

第二，通過研究發(fā)現(xiàn)，雖然福利緊縮期后各國都強調(diào)收縮政府供給，加強多方合作，但政府規(guī)制實現(xiàn)的方式有別。在市場供給主體的準(zhǔn)入、服務(wù)價格的規(guī)制以及勞動力市場的規(guī)制等方面?zhèn)戎夭煌鲊苤频牧Χ取⒔嵌鹊扔袆e。普遍來說，政府主導(dǎo)型國家對市場的規(guī)制最強，家庭支撐型國家對市場的規(guī)制最弱。

基于以上的結(jié)論，對我國當(dāng)前試點的長期護(hù)理保險制度的啟示為：

第一，我國當(dāng)前的長期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，鼓勵多元化的供給方式，重視民營資本進(jìn)入長期護(hù)理領(lǐng)域，以改善目前政府單方供給有限的局面。這是由于我國經(jīng)濟發(fā)展、福利推動與人口老齡化“疊加發(fā)展”促成的。目前來看，以家庭為支撐，鼓勵私營部門的參與成為我國長期護(hù)理服務(wù)事業(yè)發(fā)展的方向。然而，通過上文四國的對比可發(fā)現(xiàn)，家庭支撐型的國家，政府對市場的規(guī)制最弱，如果民營資本的進(jìn)入不加以規(guī)制，長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量便難以得到控制。如日本曾出現(xiàn)的為了壓縮成本而導(dǎo)致的長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量下降的問題，如果不引起足夠的重視，將會在我國重演。

第二，就我國試點的長期護(hù)理服務(wù)市場發(fā)展的現(xiàn)狀來看，參與長期護(hù)理保險的機構(gòu)積極性較弱，因為對護(hù)理機構(gòu)并無政策傾斜，護(hù)理機構(gòu)也并未因為具有定點機構(gòu)的資質(zhì)而增加收入，政府如果一味的強調(diào)管理和規(guī)制，容易遏制護(hù)理機構(gòu)參與的積極性。所以一方面需要政府出臺政策鼓勵、培育護(hù)理市場和護(hù)理人員，另一方面還需要為了保證服務(wù)質(zhì)量而對護(hù)理服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督。從這一點來說，我國的情況更為獨特，政府扮演了培育者和規(guī)制者雙重角色。

第三，先行國家已經(jīng)用各種方法來規(guī)制長期護(hù)理服務(wù)市場，多措并舉的組合拳方式正是我國試點期間應(yīng)借鑒學(xué)習(xí)的。目前，試點地區(qū)已經(jīng)逐漸暴露出亟待解決的問題。例如，雖然政策已規(guī)定補償費用的條目，然而護(hù)理機構(gòu)并未明確規(guī)定哪些條目列入護(hù)理費用中，這易于導(dǎo)致補償費用與實際發(fā)生的護(hù)理費用不符，甚至出現(xiàn)補償?shù)箳斓默F(xiàn)象，這是未對護(hù)理機構(gòu)進(jìn)行規(guī)制地區(qū)的常見問題。需要人社部、民政部等多部門通力合作，才能保障制度的良好運轉(zhuǎn)。