主動脈球囊反搏輔助治療急性心肌梗死合并心源性休克患者的預后分析

姜陽　鄭曉群

[摘要] 目的 探討主動脈球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）輔助冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）合并心源性休克（cardiac shock，CS）患者的臨床特點與預后。 方法 回顧性分析大連市中心醫院2013年1月～2017年1月共90例AMI合并CS的患者，應用IABP輔助行PCI治療，根據出院轉歸分為死亡組30例和生存組60例。 結果 （1）平均發病至入院時間（7.57±3.19）h，死亡組較生存組明顯延遲（P<0.05）。（2）死亡組與生存組比較，女性和糖尿病比例大、年齡大、入院時收縮壓低，差異有統計學意義（P<0.05）。死亡組PCI治療后心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級TIMI 3級比率及PCI術前氣管插管呼吸機輔助通氣比率低于生存組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者在罪犯血管、入門-球囊時間方面無統計學差異（P>0.05）。死亡組在住院期間臨床事件發生率（床旁血濾、急性腎衰竭）較生存組高，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 IABP輔助PCI治療AMI合并CS，并不能明顯降低早期院內死亡率。

[關鍵詞] 急性心肌梗死；主動脈內球囊反搏；院內死亡；危險因素

[中圖分類號] R542.22 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）09-0024-04

Analysis on the prognosis of aortic balloon counterpulsation in the adjuvant treatment of acute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock

JIANG Yang ZHENG Xiaoqun

No. 4 Department of Cardiology， Dalian Municipal Central Hospital， Dalian 116033， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical features and prognosis of intra-aortic balloon pump（IABP） combined with adjuvant percutaneous coronary intervention（PCI） in the treatment of acute myocardial infarction （AMI） complicated with cardiac shock （CS）. Methods A total of 90 patients with AMI complicated with CS in Dalian Central Hospital from January 2013 to January 2017 were retrospectively analyzed. IABP combined with adjuvant PCI was applied. According to the discharge outcomes， the patients were divided into two groups： 30 cases in death group and 60 cases in survival group. Results （1） The duration from onset to admission was（7.57±3.19） hours， and the death group was significantly delayed compared with the survival group（P<0.05）. （2） Compared with the survival group， the proportion of female and diabetes in the death group was larger， the age was higher， and the systolic pressure was lower on admission. The differences were statistically significant（P<0.05）. In the death group， the ratio of TIMI grade 3 by thrombolysis in myocardial infarction（TIMI） test after treatment of PCI and the ratio of ventilator-assisted ventilation of tracheal intubation before PCI were lower than those in the survival group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference between the two groups in the criminals' blood vessels and the introductory-balloon time（P>0.05）. The incidence rate of clinical events（bedside filter， acute renal failure） in the death group during hospitalization was higher than that in the survival group， with no statistically significant difference（P>0.05）. Conclusion IABP-assisted PCI in the treatment of patients with AMI complicated with CS does not significantly reduce early hospital mortality.

[Key words] Acute myocardial infarction； Intra-aortic balloon pump （IABP）； Hospital mortality； Risk factors

隨著早期再灌注治療及輔助主動脈球囊反搏（IABP），過去的十年急性心肌梗死（acute myocardial infarction ，AMI）的死亡率明顯降低[1]。但是，當AMI患者合并心源性休克（cardiac shock，CS），院內死亡率明顯增加。美國心臟病學會/美國心臟學會（ACC/AHA）及國內指南推薦，早期再灌注治療尤其是直接經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是AMI合并CS患者的首選治療[2，3]。在大規模的CS的注冊研究中，僅50%患者接受了PCI治療，17%患者接受了IABP支持治療[4]。盡管目前IABP是全世界廣泛應用的循環輔助裝置，但是AMI合并CS患者在行冠狀動脈介入治療（PCI）時，如何甄別那些能在IABP輔助下有更大臨床獲益的患者尤為重要。本研究回顧性分析AMI合并CS患者在行PCI治療時輔助IABP支持的患者住院期間的臨床轉歸，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究為回顧性研究。收集大連市中心醫院2013年1月～2017年1月AMI合并CS、在IABP輔助下行PCI治療的患者90例，所有患者癥狀開始至入院時間在72 h內，經急診綠色通道轉運至導管室行直接PCI。納入標準：AMI合并CS患者，且接受IABP植入及急診PCI治療。AMI參照美國心臟病學會基金會/美國心臟學會（ACCF/AHA）診斷標準[1]。CS參照中華醫學會心臟病學分會制定的診斷標準[2]。

1.2 治療方法

所有確診AMI合并CS的患者，簽署手術同意書后立即送至導管室，由2名以上有手術資質的醫生根據患者情況選擇手術入路以及是否需要臨時起搏器輔助，并根據病變特點決定是否進行血栓抽吸及植入支架的數量及大小。氣管插管呼吸機輔助通氣的時機由醫生根據病情決定。術后根據患者病情酌情給予冠心病二級預防藥物及血管活性藥物。IABP操作方法：由術者選擇IABP植入時機，按照患者身高、體重等選擇合適球囊導管，經股動脈途徑置入球囊反搏導管，將氣囊置于鎖骨下動脈以遠1～2 cm 與腎動脈開口近端的降主動脈內。IABP輔助時間依據患者不能耐受IABP支持的并發癥情況或血流動力學情況而定。

1.3 研究方法

查閱患者的住院病歷，分組方法：根據出院轉歸分為死亡組30例，生存組60例。記錄以下資料：（1）患者一般臨床資料：年齡、發病時間、入院時心率、收縮壓、舒張壓、左室射血分數（LVEF）、血肌酐等。（2）冠狀動脈介入情況：罪犯血管、入門-球囊時間、TIMI血流。（3）住院期間的臨床事件：床旁血濾、急性腎功能衰竭感染等；（4）記錄死亡原因。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗和Fisher 精確檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較

平均年齡（61.16±11.56）歲。從發病至醫院的時間為（7.57±3.19）h，死亡組從發病到醫院的時間較生存組明顯延遲（P<0.05）。與生存組比較：死亡組患者女性、糖尿病比例高、年齡大、入院時收縮壓低，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組吸煙史、高血壓、入院時舒張壓、心率等差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者罪犯血管和介入治療情況比較

罪犯血管主要為前降支（74例，82.2%），兩組患者在干預的罪犯血管方面差異無統計學意義（P>0.05）。患者入門-球囊擴張時間（87.05±6.68）min，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組PCI術后TIMI3級血流比率差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者住院期間臨床事件發生情況、并發癥及預后

患者PCI術前行氣管插管，呼吸機輔助通氣，死亡組（6例，20%）低于存活組（26例，43.3%），差異有統計學意義（χ2=4.752，P=0.029）。死亡組患者急性腎衰竭、床旁血濾發生率高于存活組，但差異無統計學意義（P>0.05）。發生惡性心律失常（室速、室顫）兩組差異無統計學差異（P>0.05），見表3。90例患者在IABP置入期間并發1例外周血管缺血，1例腦出血，無敗血癥。住院期間死亡30例，死亡率33.33%。死亡原因：心源性死亡25例、腦出血1例、多臟器衰竭4例。

3 討論

CS是左室心力衰竭最嚴重的臨床表現形式，也是AMI最嚴重的并發癥之一，常在廣泛的左室心肌損害發生。有研究顯示，ACS患者合并CS占7%～10%[5]。由于病情危重和血流動力學不穩定，即使冠心病患者盡早血運重建和優化的藥物治療，患者短期死亡率仍高達50%[6]。盡管IABP能給AMI患者提供血流動力學支持，然而很少證據表明AMI合并CS患者輔助IABP治療可以提高生存率，IABP不能逆轉頑固性心衰的血流動力學失代償[7]。一些薈萃分析顯示IABP并不能使AMI患者獲益[8，9]。

本研究院內死亡率為33.33%，低于IABP-SHOCK Ⅱ研究[10]中的IABP組死亡率（39.7%）。本研究患者從發病至入院時間較短（7.57±3.19）h，我院急診綠色通道完善，縮短了入門-球囊時間（87.05±6.68）h，基本達到指南要求，心肌早期達到有效再灌注，盡管IABP作為機械支持廣泛應用，但院內死亡率仍高達1/3。IABP的作用和有效性被很多研究和薈萃分析重新評估。評價IABP治療AMI合并CS患者有效性的一個重要研究——IABP-SHOCK Ⅱ研究[10，11]是一項多中心的隨機研究，結果IABP輔助行PCI治療并不降低600例AMI合并CS的患者30 d和1年的死亡率。2015年ACC/AHA的急性ST段抬高型心肌梗死治療指南將推薦級別降為Ⅱb級[3]。而在2016年的一項Meta分析[12]，納入33個臨床試驗，18 889例AMI患者，結果顯示IABP的應用能夠改善AMI患者的長期預后。

對于IABP植入時機目前的臨床研究未提供一個確定的答案。本研究IABP植入時機83.3%患者在PCI術前，而IABP-SHOCK Ⅱ研究中的IABP組患者植入時間僅13.4%在PCI術前。在一項AMI合并CS患者行急診PCI手術時IABP植入時機的研究[13]，結果為早期IABP能改善AMI合并CS患者急性PCI術前的血流動力學，降低圍手術期死亡率，然而對長期生存率和心臟功能指標影響很小。但也有研究持相反的結論，認為PCI術前IABP植入延遲了門球囊時間，增加了心肌損傷風險和死亡率。

本研究兩組在罪犯血管左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈所占比例均無明顯差異，提示罪犯血管非死亡的影響因素。IABP相關的并發癥為1例腦出血，1例外周血管缺血，無敗血癥發生。IABP-SHOCK Ⅱ研究也提示IABP的植入并未增加外周血管缺血、大出血、敗血癥及卒中。表明IABP是一項安全性比較高的操作。

本研究死亡組較生存組有以下臨床特點：年齡大、女性和糖尿病比例大、入院時低收縮壓及患者從發病至醫院的時間延遲，當患者具備這些死亡危險因素時，即使IABP輔助，患者未能獲益。也提示AMI合并CS患者早期就診、盡快開通罪犯血管的重要性。有研究報道CS患者的年齡、糖尿病、吸煙史、缺乏PCI是最常見的死亡預測因子[14]。另一項研究[15]報道AMI輔助IABP治療院內死亡率增加的獨立危險因子是年齡增加、延長的癥狀開始至首次醫療接觸時間、左室射血分數的降低、KILLIP分級Ⅲ-Ⅳ和腎功能不全。本研究中死亡組患者PCI術前呼吸機使用比率低于生存組，術前輔助呼吸支持，可以減少死亡率。

綜上所述，即使IABP輔助PCI治療AMI合并CS患者，并不能明顯降低早期院內死亡率。對于IABP在AMI合并CS患者的臨床療效，還有待于多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究。本研究存在以下局限性：①本研究為回顧性研究，存在選擇性偏倚，總例數偏少，具有一定的局限性。②由于危重患者在入院后短時間內死亡，部分患者的心肌標志物峰值資料不完整，故未記錄。

[參考文獻]

[1] Lozano R，Naghavi M，Foreman K，et al.Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010：A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet，2012，380（9859）：2095-2128.

[2] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

[3] Levine GN，Bates ER，Blangkship JC，et al.2015 ACC/AHA/SCAI focus update on primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-elevation myocardial infarction：An update of the 2011 ACC/AHA/SCAI guildline for percutaneous coronary intervention and the 2013 ACCF/AHA guildline for the management of ST-elevation myocardial infarction：A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guildlines and the society for cardiovascular angiography and interventions[J].Circulation，2016，133（11）：1135-1147.

[4] Aissaoui N，Puymirat E，Tabone X，et al.Improved outcome of cardiogenic shock at the acute stage of myocardial infarction：A report from the USIK 1995，USIC 2000， and FAST-MI Frenth nationwide registries[J]. Eur Heart J，2012，33（20）：2535-2543.

[5] 楊麗霞，郭瑞威.《中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》指導急性冠狀動脈綜合征的臨床實踐[J].中國介入心臟病學雜志，2016，24（12）：714-717.

[6] 李傳保，陳玉國.主動脈內球囊反博在急性心肌梗死患者中的應用進展[J].中華心血管病雜志，2016，44（4）：361-363.

[7] Windecker S，Kolh P，Alfonso F，et al.2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization：The task force on myocardial revascularization of the european society of cardiology（ESC）and the european association for cardio-thoracic surger（EACTS） developed with the special contribution of the european association of percutaneous cardiovascular Interventions（EAPCI）[J]. Eur Heart J，2014， 35（37）：2541-2619.

[8] Ahmad Y， Sen S，Shun-Shin MJ，et al. Intra-aortic balloon pump therapy for acute myocardial infarction：A meta-analysis[J].LAMA Intrn Med，2015，175（6）：931-939.

[9] Lee JM，Park J，Kang J，et al.The efficacy and safety of percutaneous coronary intervention with or without cardiogenic shock：Bayesian approach network meta-analysis of 13 randomized controlled trials[J].Int J Cardiol，2015， 184：36-46.

[10] Thiele H，Zeymer U，Neumann FJ，et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock（IABP-SHOCK II） final 12 month results of a randomised，open-label trial[J]. Lancet，2013，382（9905）：1638-1645.

[11] Thiele H，Zeymer U，Neumann FJ，et al. Intra-aortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock[J]. N Engl J Med，2012，367（14）：1287-1296.

[12] Fan ZG，Gao LW，Chen LW，et al.The outcomes of intra-aortic balloon pump usage in patients with acute myocardial infarction：A comprehensive meta-analysis of 33 clinical trials and 18，889 patients[J]. Patient Prefer Adherece，2016，10：297-312.

[13] Zhou M，Yu K ，Wang XH，et al. Analysis on application timing of IABP in emergency PCI treatment of patients with combined acute myocardial infarction and cardiac shock[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2017，21（12）：2934-2939.

[14] Kolte D，Khera S，Aronow WS，et al. Trends in incidence，management，and outcomes of cardiogenic shock complicating ST-elevation myocardial infarction in the United States[J].J Am Heart Assoc，2014，3（1）：101-113.

[15] Cao J，Liu W，Zhu J，et al.Risk factors and clinical characteristics of in-hospital death in acute myocardial infarction with IABP support[J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（5）：8032-8041.

（收稿日期：2017-12-24）