壺腹周圍癌影像診斷研究進展

李鑫玉　趙衛東　張月英

[摘要] Vater壺腹部是一個大范圍的解剖和功能區域，開口于十二指腸大乳頭，包括胰膽管匯合區、Oddi括約肌。由于其復雜多變的解剖特點及病變的多樣性，如何對壺腹周圍癌進行早期精準影像診斷來指導臨床一直是影像醫師的挑戰。本文就對壺腹周圍腫瘤的影像診斷進展進行綜述。

[關鍵詞] 壺腹周圍癌；影像診斷；體層攝影技術；MRI

[中圖分類號] R735.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）09-0165-04

Study advances of imaging diagnosis of periampullary carcinoma

LI Xinyu1 ZHAO Weidong2 ZHANG Yueying2 LIU Qiang1 CHEN Xuefeng1 ZHANG Peng1

1.Imaging and Nuclear Medicin， Shanxi Medical University， Taiyuan 030000， China； 2.Imaging Department，the Second Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030000， China

[Absract] The ampulla of Vater is an extensive anatomic and functional region which opens at the major duodenal papilla and includes the choledochopancreatic junction and the sphincter of Oddi. Because of the complex and variable anatomy characteristics and the variety of lesions in the region， how to guide clinical therapy by early accurate imaging diagnosis of periam-pullary carcinoma has always been a challenge to radiologists all the time. The progress of imaging diagnosis of periampullary tumors is reviewed in this paper.

[Key words] Peri-ampullar carcinoma； Imaging diagnosis； Tomography； Magnetic resonance imaging

Vater壺腹是膽總管在十二指腸降部后內側壁與主胰管匯合，形成的略膨大的結構，開口于十二指腸大乳頭。壺腹周圍癌指發生于被Oddi括約肌包繞的膽總管、主胰管末端、十二指腸乳頭黏膜的癌[1-2]。壺腹周圍癌的大體病理形態可分為乳頭型、管內型和混合型，以乳頭型多見。癌的組織來源不同，其表現不相同，手術方式及預后也不相同[3-5]。來自膽總管末端者，大多呈浸潤生長，可累及十二指腸壁；來自十二指腸黏膜者，常呈菜花樣腫塊突入腸腔內；來自胰管者則表現為壺腹部周圍的隆起。當病變到后期，三者在大體形態上將很難區分。對于壺腹周圍癌，影像主要是早發現、早診斷，本文將對近年來壺腹周圍癌的影像診斷進展進行綜述。

1 超聲（Ultrasonography）、內鏡超聲（Endoscopic ultrasonography）

超聲常作為壺腹部周圍癌的初篩手段。在腹腔臟器中，常用B型超聲，亦稱二維灰階超聲，得到的是臟器某個部位的斷面圖像，灰階則以黑白表示圖像上不同結構的回聲信號的高低[6]。壺腹周圍癌主要表現為壺腹部的腫塊，大多表現為不規則的低回聲，常伴有膽管及胰管的擴張。隨著醫學超聲技術的不斷發展，二維灰階超聲穿透力、分辨力均顯著升高，有助于病變檢測敏感性增強，而且彩色多普勒超聲可提供病灶血流狀態信息，促進疾病鑒別能力的提高[7]，學者朱旭遙[8]研究發現超聲、CT、MRI確定壺腹部胰頭癌確診率分別52.00%（26/50）、60.00%（30/50）、88.00%（44/50）。MRI診斷準確率明顯高于超聲和CT，差異有統計學意義，超聲與CT診斷準確率比較差異無統計學意義。但壺腹部位置深在，超聲易受腸道氣體因素干擾，難以清楚顯示胰管、十二指腸乳頭、膽總管下段的結構，故限制了B型超聲在壺腹周圍癌診斷的應用。為了克服這一困難，臨床多采用雙重對比超聲造影法來提高壺腹部的顯示，主要操作方法是在胃腸水對比成像基礎上同時進行超聲造影，打藥后連續觀察5 min。主要觀察病灶的顯示情況及血流灌注情況[9]。呂素琴等[10]通過對壺腹周圍癌行常規超聲、胃腸水對比超聲、雙重對比超聲造影檢查，發現常規超聲、胃腸水對比超聲、雙重對比超聲造影的病灶清晰顯示率分別為16.7%（3/18）、22.2%（4/18）、94.4%（17/18）；十二指腸腔內突出物顯示率分別為0（0/18）、38.9%（7/18）、72.2%（13/18）。雙重對比超聲造影對病灶清晰顯示率及十二指腸腔內突出物顯示率均顯著高于前兩者（P<0.01，P<0.05）。

近年來，隨著內鏡技術的發展，出現了EUS，對復雜壺腹部周圍癌的診治發揮了重要的作用。EUS是將將微型超聲探頭安置在內鏡頂端，通過內鏡直視到達消化道特定部位進行掃查，不但可以通過內鏡觀察黏膜表面情況，而且可以通過超聲探頭從黏膜面向外掃查，從而獲得消化管壁各層結構及鄰近器官圖像。壺腹周圍癌在EUS下的表現為壺腹周圍的低回聲腫塊，正常壺腹結構的破壞，伴或不伴周圍組織的浸潤[11]。魏小麗等[12]發現EUS對壺腹部病變的定性、定位診斷準確率達92.0%。牛應林等[13]通過對53例壺腹周圍腫瘤行檢查，發現超聲內鏡、腹部CT和MRCP對病灶的檢出率分別為：84.90%，58.0%和50.98%，差異具有統計學意義（P<0.05）。EUS檢查可清楚的顯示壺腹部腫塊的部位、形態與周圍組織的關系，評估腫瘤的浸潤深度及區域淋巴結轉移，從而對壺腹周圍腫瘤進行有效的術前評估，李靖濤等[14]研究表明超聲內鏡術前評估壺腹周圍腫瘤T分期準確率為：90.3%（28/31）。

除了常規EUS外，臨床還可以行增強-內鏡超聲。汪麗菁等[15]對壺腹部腫塊行常規EUS檢查，并觀察病變的部位、大小、邊界、回聲，找見目標病灶或區域后調整超聲功率，注射超聲增強劑后對EUS彩色多普勒圖像進行全程錄像，持續90 s，發現增強EUS對壺腹周圍腫瘤診斷的靈敏度為97.4%，特異度為80.0%，陽性預測值96.2%，陰性預測值85.7%，準確度為94.6%。

EUS檢查還可以對可疑的病變直接行細針穿刺細胞學檢查[16]，從病理的角度直接診斷。

2 逆行胰膽管造影（ERCP）

ERCP是指在十二指腸鏡下從十二指腸乳頭處插管并注入造影劑，從而顯示胰膽管的技術[17]。ERCP檢查可以顯示膽道系統全貌，還可直接觀察Vater壺腹部的形態改變并取活組織進行檢查，口徑更小的胰膽管鏡可直接進入膽總管甚至胰管，能清晰觀察腫瘤形態并取得病理學標本，并且可以對晚期不可手術的患者進行支架置放減黃。但由于ERCP引導下細針穿刺均屬有創檢查，存在一定的并發癥發生率，在臨床中并非首選的檢查手段，多做為治療手段[18-19]。

3 磁共振成像（MRI）

MRI為檢查壺腹部周圍癌的重要檢查方法。磁共振胰膽管水成像（MRCP）可以清楚直觀的顯示胰管、膽管的全貌、擴張及梗阻的部位。磁共振彌散水成像（DWI）是目前目前活體水分子彌散測量與成像的唯一方法，一般惡性病灶在DWI上表現為相對高信號。MRI3D-LAVA動態增強序列是一種快速三維容積T1加權脂肪抑制成像技術，另外LAVA序列掃描層厚僅3～5 mm，因此發現的最小病灶直徑為0.4 cm，且3D-LAVA具有空間分辨率高的特點，對病灶周圍的血流供應進行全面的展示，同時能夠清楚顯示腫瘤邊緣與細節情況。MRI3D-LAVA增強掃描壺腹癌多為延遲強化，在擴張良好的十二指腸腔內低信號水的襯托下，可以清晰顯示強化的壺腹部腫瘤[20-21]。

盛范龍[22]認為不同組織類型的壺腹周圍癌在MRI平掃、3D-LAVA及MRCP的征象有一定差異性，綜合3種檢查征象有利于壺腹周圍的診斷及鑒別診斷。部分學者研究認為[23]MRI平掃、DWI、MRCP和3D-LAVA等多種序列聯合診斷壺腹部浸潤癌的準確率為95.5%。李靜等[24]報道LAVA結合DWI預測壺腹周圍癌可切除性的靈敏度、特異度及準確率分別為93.1%、81.8%、94.7%。但是，MRI檢查時間長，圖像質量易受呼吸運動、心臟搏動和胃腸蠕動影響。

4 多層螺旋CT（MSCT）

MSCT薄層掃描是診斷壺腹周圍癌的重要檢查方法，可以直觀觀察腫瘤的大小、形態、密度，胰管、膽管擴張及有無遠處臟器轉移、淋巴結轉移及周圍血管侵犯情況。肝內膽管及肝外膽管擴張是壺腹部腺癌早期影像表現，特別以肝外膽管擴張、膽囊腫大明顯為特征，MSCT薄層掃描與曲面重建等三位后處理技術對壺腹周圍癌的診斷及鑒別診斷具有很大的價值，有助于術前發現病變，降低漏診及誤診率，對臨床治療方案具有重要價值[25-26]。周占文[27]研究發現，多層螺旋CT曲面重建檢查對膽總管擴張的定位準確率為100.00%（39/39），定性診斷準確率為89.74%（35/39）。但是增強CT掃描對體積較大，突出十二指腸外的壺腹病灶檢出率較高，對微小、僅累及十二指腸乳頭的壺腹部病變可能顯示欠佳，需要選擇或聯用其他方法明確診斷。

近年來，隨著能量CT成像的技術的完善，其在壺腹部的應用也逐漸成熟。傳統CT的X射線束是混合能量，容易產生線束硬化偽影，會降低圖像質量。而能譜CT可以獲得一定keV能量范圍內、任意能量點的不同單光子能量的虛擬單能譜圖像。在同一能量水平的單能量圖像上，同一物質的衰減系數是恒定的，這就有效的避免了線束硬化效應的產生，從而降低了圖像噪聲，改善圖像質量[28]。韋煒等[29]通過對同一原始數據分別采用單能量70 KeV重建與混合能量重建兩種方式，認為單能量圖像可以較好的顯示腹部實質臟器及腹部血管。Marin D等[30-31]對比低管電壓（80 kVp）和高管電壓（140 kVp）的圖像，發現低管電壓圖像的胰腺-腫瘤對比噪聲比（contrast to noise ratio，CNR）更高，有效的提高了腫瘤的顯示并減少輻射劑量。

能譜CT成像還可以獲得反應組織器官、病變特征和規律的能譜曲線，能譜曲線代表了感興趣區在不同keV下CT值的變化規律，通過對該興趣區能譜曲線的分析，有利于對病變性質、同源性及差異性的判斷。韋煒等[32]通過對比胰頭腺癌、膽總管末端癌及十二指腸癌的能譜分析發現，三組病例在低KeV下單能量圖像中CT指差異顯著，40～100 KeV水平，三組曲線斜率均具有統計學差異，膽總管末端腺癌斜率最大，胰頭腺癌斜率最小，十二指腸乳頭腺癌組居中，表明胰腺癌的強化程度低于膽管癌及十二指腸乳頭癌，十二指腸乳頭癌強化程度低于膽管癌。這一結論，在柏榮榮等[33]的研究中也得到論證。

能譜成像中根據特定物質在X線吸收中的表達規律，采用基物質配對的方法進行物質的分離，利用分離后的基物質進行物質的定量分析，并使得分離的基物質得到明確的顯示。因為CT增強中經常用到碘，所以在壺腹部的腫瘤分析中常用碘-水作為基物質分離分析。韋煒等[32]比較胰頭癌、膽總管下端癌、十二指腸腺癌三組疾病的水濃度、碘濃度、標準化碘濃度（NIC），發現三組間水濃度均無統計學差異；碘濃度、NIC均有統計學差異。增強掃描各期，碘濃度、NIC組間比較，均有統計學差異。

綜合運用能譜CT的分析方法，可助于判斷壺腹癌周圍血管侵犯的情況，為術前評估提供依據。國內學者[32]研究發現能譜CT對壺腹癌周圍血管侵犯的靈敏度、特異度及準確率分別為93.8%、98.3%、96.7%；能譜CT預測壺腹周圍癌可切除性的靈敏度、特異度及準確率分別為96%、95.7%、96.0%。

5 三維可視化技術

三維可視化技術是數字醫學技術的重要組成部分。壺腹周圍癌三維可視化技術基于優化的腹部增強CT掃描方法獲取壺腹周圍腫瘤患者高質量亞毫米薄層螺旋CT數據，輔助腹部醫學圖像三維可視化系統（MI-3DVS）研究基于面繪制和體繪制相結合的三維重建方法，快速、高質量構建壺腹周圍腫瘤模型。南方醫科大學研究者[34]構建了壺腹周圍癌患者三維可視化診治平臺，基于MI-3DVS的三維可視化技術可以對腫瘤的形態、部位、膽管、胰管梗阻的部位和擴張程度以及與周圍大血管的空間關系，可以作出準確系統全面的診斷，與術中探查結果一致，還可以輔助胰十二指腸手術，縮短術后時間，減少術中大血管出血發生率。但由于三維可視化技術處于初步階段，價格昂貴，限制了在壺腹周圍癌診治方面的普及應用。

綜上所述，B超、EUS、ERCP、MRI、CT等影像檢查方法均勻其獨特的影像價值，MRI多種序列的聯合以及能譜CT在壺腹周圍癌的早期精確影像診斷研究仍處于初步階段。隨著MRI及能譜CT技術的發展，有望為壺腹周圍癌提供更精準的早期影像學診斷，為臨床術前壺腹周圍癌可切除性評估以及制定正確的手術方案提供有力的客觀依據。

[參考文獻]

[1] 劉英峰，薛華丹，何泳藍，等.Vater壺腹病變多層螺旋CT診斷分析[J].癌癥進展，2014，12（2）：154-158.

[2] Nikolaidis P，Hammond NA，Day K，et al. Imaging features of benign and malignant ampullary and periampullary lesions[J].Radiographics，2014，34（3）：624-641.

[3] 湯朝暉，田孝東，魏妙艷，等.美國癌癥聯合委員會膽道惡性腫瘤分期系統（第8版）更新解讀[J].中國實用外科雜志，2017，37（3）：248-254.

[4] Young-Joon Ahn，Sun-Whe Kim，Youn-Chan，et al.Duodenal-preserving resection of the head of the pancreas and pancreatic head resection with second-portion duodenectomy for benign lesions，low-grade malignancies，and early carcinoma involving the periampullary region[J].Archives of Surgery，2003，138（2）：162-168.

[5] Morris-Stiff G，Alabraba E，Tan YM，et al.Assessment of survival advantage in ampullary carcinoma in relation to tumour biology and morphology[J]. European Journal of Surgical Oncology，2009，35（7）：746-750.

[6] 溫傳華.常見膽道疾病超聲檢測的體會[J].中國實用醫藥，2010，5（12）：94.

[7] 陳繼來.超聲對梗阻性黃疸的診斷價值及應用選擇分析[J].中國保健營養，2017，27（28）：307.

[8] 張卓，朱旭遙，于成龍，等.超聲、CT及MR在診斷胰頭壺腹癌中的價值分析[J].中外醫學研究，2017，15（22）：65-66.

[9] 呂素琴，許爾蛟，鄭榮琴，等.壺腹部病變雙重對比超聲造影表現[J].中華醫學超聲雜志：電子版，2014，11（8）：34-37.

[10] 呂素琴，許爾蛟，鄭榮琴，等.壺腹部癌40例患者雙重對比超聲造影的評價[J].中華肝膽外科雜志，2014，20（3）：186-189.

[11] 胡為超，馬美妮，何池義.壺腹周圍癌的影像學診斷方法進展[J].國際消化病雜志，2015，35（1）：46-48.

[12] 魏小麗，董衛國.超聲內鏡對壺腹部周圍病變的診斷價值研究[J].臨床消化病雜志，2016，28（2）：71-75.

[13] 牛應林，王擁軍，李鵬，等.超聲內鏡、腹部CT及MRCP對壺腹部病變檢出率的比較研究[J].臨床和實驗醫學雜志，2017，16（12）：1230-1232.

[14] 李靖濤，張明剛，趙洪川.超聲內鏡在十二指腸壺腹部腫瘤術前評估中的應用[J].中華消化內鏡雜志，2015， 32（6）：382-384.

[15] 汪麗菁，程向東，俞鵬飛，等.造影增強超聲內鏡和增強CT對壺腹周圍腫瘤可切除性評估的比較觀察[J].中華醫學雜志，2015，95（24）：1921-1924.

[16] 殷濤，周穎珂，吳河水.壺腹部腫瘤的診斷和治療[J].臨床肝膽病雜志，2017，33（2）：268-271.

[17] 李越，何南，曹良啟.內鏡治療惡性膽道梗阻的應用現狀[J].中華普通外科學文獻：電子版，2017，11（1）：56-60.

[18] 李敏利，呂莉慧，金鑫鑫，等.內鏡下逆行胰膽管造影術在老年患者不同類型梗阻性黃疸中的應用價值[J].胃腸病學和肝病學雜志，2017，26（3）：335-337.

[19] 韋榮強，邵成浩.壺腹部癌的診斷和治療[J].肝膽胰外科雜志，2017，29（3）：184-187.

[20] Lu L，Xu K，Han C，et al. Comparison of 3.0T MRI with 3D LAVA sequence and digital subtraction angiography for the assessment of accessory hepatic veins in Budd-Chiari syndrome[J].Journal of Magnetic Resonance Imaging，2017，45（2）：401-409.

[21] 董延江，陳其鋒.核磁共振3D-LAVA動態增強技術對小肝癌的診斷價值[J].現代醫院，2016，16（1）：55-56.

[22] 盛范龍，張立安.壺腹周圍癌的MR平掃、3D-LAVA技術及MRCP的綜合征象評價[J].醫學影像學雜志，2015， 25（3）：557-560.

[23] 吳元華，王玉濤，吳盛贊，等.壺腹部浸潤性腺癌的MRI診斷與臨床應用[J].醫學影像學雜志，2017，27（3）：497-501.

[24] 李靜，任轉琴，張雷，等.Propeller LAVA結合DWI對壺腹周圍癌術前可切除性評估[J].醫學影像學雜志，2011， 21（10）：1515.

[25] 高雅鵬.MSCT在壺腹周圍癌診斷中的應用價值[J].臨床醫學研究與實踐，2017，2（18）：144-145.

[26] 田春江.多層螺旋CT在診斷壺腹癌中的應用[J].實用醫學影像雜志，2014，15（6）：424-426.

[27] 周占文.多層螺旋CT曲面重建技術在臨床膽總管擴張診斷中的使用價值分析[J].肝膽外科雜志，2016，24（4）：282.

[28] 葉倫，葉奕蘭，冉艮龍，等.寶石能譜CT的成像原理及臨床應用[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2013，7（19）：8919-8921.

[29] 韋煒，鄧克學，趙英明，等.腹部雙能量能譜CT成像中混合能量模式與單能量模式重建圖像的比較研究[J].安徽醫科大學學報，2016，51（11）：1650-1653.

[30] Marin D，Nelson RC，Barnhart H，et al. Detection of pancreatic tumors， image quality， and radiation dose during the pancreatic parenchymal phase：Effect of a low-tube-voltage，high-tube-current CT technique-preliminary results[J]. Radiology，2010，256（2）：450-459.

[31] Hardie，Andrew D，Picard，et al. Application of an advanced image-based virtual monoenergetic reconstruction of dual source sual-energy CT data at low keV increases image quality for routine pancreas imaging[J].Journal of Computer Assisted Tomography，2015，39（5）：716-720.

[32] 韋煒，余永強，李小虎，等.雙能量能譜CT成像對壺腹周圍癌診斷價值[J].放射學實踐，2015，30（10）：1026-1030.

[33] 柏榮榮，孫駿，丁健，等.CT能譜成像在壺腹周圍癌診斷中的價值研究[J].中國臨床醫學影像雜志，2013，24（10）：739-741.

[34] 方馳華，祝文，范應方，等.醫學圖像三維可視化系統在胰腺及壺腹周圍腫瘤可切除性評估中的應用[J].中華消化外科雜志，2012，11（4）：366-370.

（收稿日期：2017-12-18）