兩種不同抗凝方法在危重癥老年患者連續性腎臟替代治療中的臨床效果觀察

黃康全

廣東省茂名市人民醫院重癥醫學科，廣東茂名 525000

連續性腎臟替代療法是危重癥患者的主要治療手段，但在連續性腎臟替代治療中，安全有效抗凝治療十分重要[1-3]，而選擇何種抗凝方法尚有待探討。本研究為比較兩種不同抗凝方法在危重癥老年患者連續性腎臟替代治療中的臨床效果，針對80例老年危重癥行CRRT治療患者進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年12月期間我院重癥醫學科行連續性腎臟替代治療的80例老年危重癥患者，均符合本研究入組標準：（1）入住重癥監護室，均經積極對癥治療無好轉，需行連續性腎臟替代治療；（2）年齡≥60歲；（3）對研究知情同意，簽署知情同意協議。按照隨機數字表法隨機分為兩組，每組40例，其中對照組男21例、女19例，年齡61～82歲，平均（71.2±10.1）歲，病程為2～10天，平均（6.09±3.54）天；觀察組男22例、女18例，年齡60～84歲，平均（71.9±10.6）歲，病程為2～11天，平均（6.53±3.79）天。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲倫理學委員會批準。

1.2 方法

低分子肝素組采用低分子肝素進行抗凝治療，血濾開始引血后，將40U低分子肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司， H20000096）自動脈端泵入，之后以每小時40U/kg劑量持續泵入。局部枸櫞酸組采用局部枸櫞酸進行抗凝治療，采用含有4%枸櫞酸（成都青山利康藥業有限公司，H20045612）的保存血液于濾器前動脈端泵入，初始泵入速度為血流速度的1.2～1.5倍，再根據血清游離鈣離子濃度酌情泵入濃度為10%的葡萄糖酸鈣（成都倍特藥業有限公司，H32021757），并對動脈血氣進行監測，根據動脈血氣監測結果，調整葡萄糖酸鈣的注入速度。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的濾器壽命、凝血功能指標（APTT、TT）、肝腎功能指標（ALT、TBIL、Cr、BUN）。

1.4 統計學處理

應用SPSS19.0軟件，計數資料比較行χ2檢驗，計量資料比較行t檢驗，分別表現為例（%）、（±s ），P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者濾器壽命比較

局部枸櫞酸組的濾器壽命長于低分子肝素組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 比較局部枸櫞酸組與低分子肝素組的濾器壽命（ ± s）

表1 比較局部枸櫞酸組與低分子肝素組的濾器壽命（ ± s）

組別 n 濾器壽命（h）低分子肝素組 40 24.31±12.58局部枸櫞酸組 40 53.45±26.07 t 6.367 P 0.000

2.2 兩組患者凝血功能指標比較

兩組患者治療后的APTT、TT均較治療前顯著延長差異有統計學意義（P＜0.05），而治療后局部枸櫞酸組的APTT、TT長于低分子肝素組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 局部枸櫞酸組與低分子肝素組的凝血功能指標比較（ ± s，S）

表2 局部枸櫞酸組與低分子肝素組的凝血功能指標比較（ ± s，S）

組別 APTT TT低分子肝素組 治療前 25.11±8.37 13.54±2.06治療后 34.23±9.59 15.98±2.47 t 4.531 4.798 P 0.000 0.000局部枸櫞酸組 治療前 25.42±8.29 13.76±2.12治療后 46.84±12.47 20.32±3.14 t 9.047 10.951 P 0.000 0.000 t組間治療前比較 0.166 0.471 P組間治療前比較 0.868 0.639 t組間治療后比較 5.070 6.871 P組間治療后比較 0.000 0.000

2.3 兩組患者肝腎功能指標比較

兩組治療后的肝功能指標（ALT、TBIL）、腎功能指標（Cr、BUN）均較治療前顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），而在治療后，組間肝腎功能指標比較無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

危重癥患者的病情嚴重，由于這類患者多伴隨有機體內代謝紊亂、水電解質紊亂等情況，經常規對癥治療往往無法有效控制病情進展[4]，臨床上針對這類患者主張采取連續性腎臟替代治療，即通過持續將患者血液引流至體外，利用彌散、對流、吸附原理將血液中的毒素有效濾出，從而有效清除機體內代謝廢物，糾正水電解質紊亂和酸堿失衡[5-8]。但在危重癥患者中，尤其是老年患者，往往具有高危出血傾向，對其治療相對不利，因此，臨床上主張在危重癥老年患者連續腎臟替代治療期間實施抗凝治療[9-10]。

以往，臨床上多采用普通肝素對連續腎臟替代治療患者進行抗凝治療，但該抗凝藥物的抗凝效果并不理想，長期應用具有較高的出血風險[11]。近年來，低分子肝素、枸櫞酸被逐漸用于危重癥患者連續性腎臟替代中，其中，低分子肝素可有效拮抗凝血因子Xa，具有較高的生物利用率，其使用劑量主要根據凝血因子Xa表達水平調整，但由于低分子肝素從機體內代謝排出體外的時間較長，可能會引起血小板減少[12-13]；枸櫞酸主要是通過與血液中游離的鈣離子相互結合形成螯合物，對凝血途徑進行阻斷，抑制凝血酶原向凝血酶轉變，從而達到抗凝的目的，同時，枸櫞酸與鈣離子結合后的螯合物可在肝臟內被完全代謝排除體外，對患者肝功能的影響較小[14-15]。

表3 兩組患者肝腎功能指標比較（ ± s）

表3 兩組患者肝腎功能指標比較（ ± s）

組別 時間 ALT（U/L） TBIL（μmol/L） Cr（μmol/L） BUN（mmol/L）低分子肝素組 治療前 40.25±5.92 35.17±8.73 157.01±46.91 13.27±1.65治療后 34.78±5.54 26.45±6.39 106.43±29.07 11.72±1.27 t 4.267 5.098 5.797 4.708 P 0.000 0.000 0.000 0.000局部枸櫞酸組 治療前 40.09±5.87 34.98±8.81 156.98±47.12 13.15±1.82治療后 34.41±5.63 26.70±6.02 107.05±28.79 11.34±1.39 t 4.417 4.908 5.719 4.999 P 0.000 0.000 0.000 0.000 t組間治療前比較 0.121 0.097 0.003 0.309 P組間治療前比較 0.904 0.923 0.998 0.758 t組間治療后比較 0.296 0.180 0.096 1.276 P組間治療后比較 0.768 0.858 0.924 0.206

臨床上關于選擇何種抗凝藥物用于連續性腎臟替代患者抗凝治療尚存在爭議，本研究發現，局部枸櫞酸組的濾器壽命長于低分子肝素組，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后局部枸櫞酸組的APTT、TT長于低分子肝素組（P＜0.05），且兩組治療后的肝功能指標、腎功能指標均較治療前顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），說明局部枸櫞酸抗凝方案用于連續性腎臟替代治療的危重癥患者更加安全有效。

綜上所述，在老年危重癥患者連續性腎臟替代治療中，采用局部枸櫞酸抗凝的效果優于低分子肝素抗凝，局部枸櫞酸抗凝可有效延長患者濾器使用壽命，延遲凝血時間，還能有效清除血肌酐和尿素氮。

[1] 楊從山，楊毅，黃力維，等.重癥醫學科連續性腎臟替代治療應用現況調查分析[J].中華醫學雜志，2016，96（39）：3151-3155.

[2] Broman M，Klarin B，Sandin K，et al.Simplified Citrate Anticoagulation for CRRT Without Calcium Replacement[J].ASAIO journal，2015，61（4）：437-442.

[3] 代思源.高危出血患者CRRT抗凝技術進展[J].國際泌尿系統雜志，2017，37（1）：14-15.

[4] 張凱悅，徐斌，吳叢業，等.局部枸櫞酸聯合小劑量低分子肝素抗凝在連續性腎臟替代治療中的應用[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2012，21（4）：311-316.

[5] 荀凱，許兆軍，陳童恩，等.連續性腎臟替代療法治療中不同抗凝方案對危重癥患者凝血及臟器功能的影響 [J].現代實用醫學，2017，29（4）：506-508.

[6] 岳曉紅.連續性腎臟替代治療對危重癥患者的影響[J].齊魯護理雜志，2013，19（13）：89-90.

[7] 王海濤，吳華.枸櫞酸抗凝在連續性腎臟替代治療中的應用 [J].中國血液凈化，2013，12（12）：642-645.

[8] Liet JM，Roussey G.Regional citrate anticoagulation for pediatrie CRRT using integrated citrate software[J].Pediatric nephrology，2014，29（9）：1647.

[9] 呂佳璇，李月紅.局部枸櫞酸抗凝在連續性腎臟替代治療中的應用[J].臨床內科雜志，2017，34（4）：230-232.

[10] 魏曉華，葉光磊，劉文悅，等.局部枸櫞酸抗凝在連續性腎臟替代治療中的應用[J].中國醫藥導刊，2017，19（7）：732-733.

[11] 趙穎琦，高娜，陰凱，等.連續性腎臟替代治療中抗凝劑的應用現狀及發展方向[J].中國藥物警戒，2013，10（11）：658-662.

[12] 魏曉華.兩種不同抗凝方法在危重癥患者連續性腎臟替代治療中的比較研究[D].石家莊：河北醫科大學，2015.

[13] 冉群英.不同抗凝方法用于危重癥患者連續性腎臟替代治療對比分析[J].中外醫療，2017，36（20）：113-115.

[14] 蘇盛元.枸櫞酸局部抗凝在危重患者血液濾過中的應用 [J].中國急救醫學，2016，36（8）：754-757.

[15] 吳秀玲，羅玉珍.局部枸櫞酸抗凝進行連續性腎臟替代治療在重癥患者中的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報，2016，37（18）：2369-2370.