寬窄交替減張縫合對跟骨骨折術后切口愈合的影響

2018-06-14 06:44:58鄧旭東

中國醫藥科學 2018年9期

鄧旭東

四川石油管理局總醫院，四川成都 610213

跟骨骨折為臨床較常見的一種骨科疾病。近年隨著外科技術的不斷發展，切開復位鋼板內固定術已成為跟骨骨折的主要治療術式，其能夠快速糾正跟骨的形態，利于足部功能恢復[1-2]。然而，足跟部的解剖結構較為特殊，其表面附有一層極菲薄的軟組織結構，在進行手術時極易遭到破損而影響切口皮緣的血運狀況，進而出現切口感染、壞死等并發癥，影響術后康復[3-4]。現為更好地促進切口愈合，本研究于2013年5月～2016年10月選擇73例患者作分組研究，觀察寬窄交替減張縫合對跟骨骨折患者術后切口愈合的影響，具體過程和結果見如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月～2016年10月在我院行切開復位鋼板內固定術治療的73例跟骨骨折患者作為研究對象，應用隨機抽簽法將其分為2組，其中對照組（n=37）中男女比例為29∶8，年齡在34～59歲，均齡（43.15±4.72）歲，跟骨骨折Sanders分型：

表1 兩組患者足部功能恢復情況比較[n（%）]

16例Ⅱ型、21例Ⅲ型，病因：15例車禍傷、22例高處墜落傷；觀察組（n=36）中男女比例為30∶6，年齡在35～56歲，均齡（42.87±4.11）歲，跟骨骨折Sanders分型[5]：14例Ⅱ型、22例Ⅲ型，病因：16例車禍傷、20例高處墜落傷。經對比，兩組的基本狀況未見顯著性的差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）患者均經X線或CT檢查確診為跟骨骨折，且為單純閉合性骨折；（2）符合切開復位鋼板內固定術的治療指征[6]；（3）患者簽訂同意書；（4）經我院倫理委員會審批同意。排除標準：（1）開放性骨折或合并其他部位損傷；（2）伴有糖尿病或周圍血管疾病史；（3）有局部皮膚破損、挫傷史。

1.3 方法

待兩組患者腫脹消退、皮膚褶皺后行切開復位鋼板內固定術治療，具體為：（1）患者取健側側臥位，行硬膜外麻醉，并在患者大腿根部捆綁壓力止血帶，常規消毒；（2）在患處跟骨外側取“L”形切口，即下緣在足底皮膚移行交界處，上緣位于腓骨遠段與跟腱之間，前端達跟骰關節。逐層切口皮膚、皮下組織、深筋膜后，在骰骨后緣、距骨下緣處鉆入克氏針以作牽引保護皮瓣，然后撬拔復位跟骨關節內骨折并進行解剖復位，使跟骨寬度、縱弓均得以恢復，待C型臂X線機確認骨折復位無誤后，放置解剖鎖定鋼板并用螺釘固定。最后沖洗傷處并逐層將皮下組織、皮膚縫合。觀察組行寬窄交替減張縫合法，即用4-0可吸收縫合線間斷縫合皮下組織，而對于皮膚的縫合則是窄1針、寬1針交替縫合，其邊距分別為2～3cm、6～8cm，最后在L形切口的拐角下側1.5～2cm皮膚處以減張縫合法縫合1針，以使切口能夠在無張力的情況下愈合。而對照組則行單純間斷分層縫合法，即每縫合一針單獨打一個結，并以多個獨立的線結結束切口的縫合。

1.4 觀察指標

（1）隨訪12個月，對比兩組病患的足部功能恢復情況。選用Maryland評分系統進行評價，其中，若患者得分≥90分，骨折處無疼痛感，能夠正常行走則為優；若得分75～89分之間，有輕度疼痛感，基本可以走路，則為良；得分在60～74分之間，且在行走時有顯著的疼痛感，無法從事體力性活動則為一般；分值＜60分，且骨折處疼痛感極強烈，踝關節功能嚴重受限，無法正常進行日常生活則為差[7]。（2）觀察并分析兩組患者切口愈合情況。其中甲級愈合：切口無并發癥出現，且愈合較好；乙級：切口愈合一般，有炎癥反應但無化膿；丙級：切口化膿，需要進行切口引流[8]。（3）對比兩組患者在術后恢復過程中相關切口并發癥發生狀況。

1.5 統計學方法

選用SPSS20.0軟件，計數數據以率（%）的形式表示，用χ2檢驗；而計量數據以（±s ）表示，用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者足部功能恢復情況比較

觀察組足部功能恢復優良率為94.44%（34/36）、對照組為 89.19%（33/37），組間比較，χ2=0.668，P=0.414，差異無統計學意義，詳見表1。

2.2 兩組患者切口愈合情況比較

觀察組中切口甲級愈合率達到97.22%（35/36），明顯優于對照組的 78.38%（29/37），差異具統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者切口愈合情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者相關切口并發癥發生狀況比較

觀察組的相關切口并發癥發生率為2.78%（1/36），低于對照組的21.62%（8/37），差異具統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

3 討論

臨床上，跟骨骨折的治療原則為既要達到解剖復位，又要避免骨折處切口相關并發癥發生[9]。據統計[10-11]，當前跟骨骨折術后切口感染的發生率在10%～15%以上，嚴重影響患者術后康復進程。因此，如何減少或預防跟骨骨折術后并發癥發生是臨床骨科醫師關注的熱點之一。

表3 兩組患者相關切口并發癥發生狀況比較

“L”形切口為臨床行切開復位鋼板內固定術治療跟骨骨折的常規切口，其能夠充分暴露骨折處，便于復位[12]。但是，該切口具有一定的弊端，“L”形拐角處剛好位于跗外側動脈與腓腸神經穿支動脈交叉最遠端，其移動性較差，血運狀況也差，且骨折后極易使皮膚挫傷腫脹，再加上復位鋼板的置入使骨折處內容物增加，故縫合切口會使張力過大，影響切口的愈合[13-14]。以往臨床主要選用單純間斷縫合法治療，每逢一針打一個結，這樣易使遠端組織的血運受到干擾，也會使拐角處的張力偏高。本文為進一步提高跟骨骨折切口愈合質量，對觀察組病患行寬窄交替減張縫合法，通過切口皮緣邊距寬窄交替褥式縫合以減少皮緣網狀供血系統的勒壓，與此同時在L形拐角處進行1針水平褥式減張縫合，以期減輕拐角的皮緣張力，利于血供循環[15]。研究結果也顯示，兩組患者的足部功能恢復情況比較雖未見顯著性差異（P＞0.05），但觀察組的切口甲級愈合率達到97.22%，明顯優于對照組的78.38%，且觀察組的切口并發癥發生率2.78%，低于對照組的21.62%，與陶忠生等[16]的研究結果基本類似，提示與單純間斷縫合法相比，寬窄交替減張縫合法能夠更好地改善切口皮緣的血供，在一定程度上避免切口皮緣壞死、感染等并發癥發生。但需要注意的是，本研究中觀察組患者在術后仍發生了1例切口感染，筆者分析其原因有可能是術中操作損失影響局部血供或者術后護理不當所導致的，因此，筆者建議臨床醫師在術中操作時應注意動作輕柔，避免牽拉軟組織，且在取“L”形切口時注意轉彎角度盡量圓鈍，以減輕拐角處的張力。

綜上所述，在切開復位鋼板內固定術治療跟骨骨折過程中，采用寬窄交替減張縫合法縫合切口能夠有效促進切口的愈合，減少相關并發癥發生，利于患者早日恢復。

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