改良式娩肩助產法對新生兒及母體產傷的影響

葉　紅，張　璇，鄒菁菁

(衢州市婦幼保健院，浙江 衢州 324300)

近年來，隨著會陰無保護接生技術的開展和普及，對胎頭娩出速度的控制和娩出時機的選擇有了較好的認識，在很大程度上降低了產傷的發生率[1]。但是助娩胎肩方式不當，造成的嚴重會陰裂傷和新生兒鎖骨骨折等，在一定程度上影響著產婦的情緒和生理功能。有效預防和減輕會陰裂傷，降低新生兒產傷的發生，是產科護理質量控制的重點，也是產科臨床工作中亟待解決的問題。本研究通過回顧性分析，比較2種不同的娩肩方法對產婦會陰裂傷、新生兒鎖骨骨折、新生兒窒息的影響，探討改良式娩肩法的應用價值，以期為助產工作提供參考。現報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2016年7月至2017年6月在我院自然分娩的產婦作為研究對象。2016年7-12月產婦采用常規自然娩肩法，2017年1-6月產婦采用改良式娩肩法。選擇產婦為初產、孕周37～42周、單胎、頭位，正常女性骨盆，無嚴重妊娠合并癥及并發癥，經醫師診斷可經陰道分娩，產婦知情同意。剔除早產、非頭位、多胎、經產婦、會陰切開者、選擇性剖宮產者。將2016年7 -12月符合上述條件的產婦列為對照組，共435例，孕婦年齡21～37歲，平均(27.6±3.5)歲，平均孕周(38.8±1.1)周，新生兒平均體重(3287.6±353.4)g。將2017年1-6月符合上述條件的產婦列為觀察組，共505例，孕婦年齡20～38歲，平均(29.1±4.4)歲，平均孕周(39.1±1.1)周，新生兒平均體重(3308.4±410.3)g。2組一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組產婦均采用正面拆臺接生。接生的助產士均在產房工作3年以上，2016年12月底進行了新式娩肩法培訓。

1.2　助產方法

1.2.1對照組助產方法以常規自然分娩法分娩：待胎頭娩出，助產者右手仍保護會陰，立即清理呼吸道，協助胎頭復位及外旋轉，左手壓前頸協助前肩從恥骨弓下先娩出，再托胎頸向上使后肩娩出，胎兒娩出后保護會陰的右手才可以放松。

1.2.2觀察組助產方法胎頭娩出后，首先檢查有無臍帶繞頸，如沒有或可以推下肩部，清理呼吸道，不立即助娩胎肩，而是等待胎頭完成自然復位(雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致)，大概需要1～2次宮縮。復位完成后，助產者雙手抱胎頭，在宮縮開始時，囑產婦輕用力(如宮縮強則不需要用力并縮唇吹氣)，左手向下輕壓胎頸，胎兒前肩從恥骨聯合下方滑出，此時無需保護會陰；繼之左手轉到胎兒頸部下，向外并角度稍向上輕牽引緩慢娩出后肩，此時右手轉為保護會陰，不宜過緊甚至無需保護會陰，胎兒順利娩出。如胎兒有手抱后肩的情況，可在陰道口處發現胎兒的小手，這時助產者則根據宮縮的情況給予及時指導，助產者雙手抱胎頭，先角度向上輕牽引緩慢娩出后肩，然后輕壓胎頸娩出前肩，胎兒娩出。

1.3　評價指標

(1)會陰裂傷。診斷標準參照《婦產科學》第8版[2]：Ⅱ度裂傷指裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側溝延伸并向上撕裂，解剖結構不易辨認，出血較多； Ⅲ度裂傷指裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；(2)新生兒窒息。生后 1分鐘 Apgar 評分≤ 7 分為新生兒窒息；(3)新生兒鎖骨骨折診斷。新生嬰兒出生24h內由兒科和產科醫生對其身體實行檢查，觸摸雙側鎖骨形態，體會骨擦感，如鎖骨輪廓不清、或兩側鎖骨不對稱、或移動患兒上肢時哭鬧、或抬舉困難等鎖骨骨折可能，行X線檢查確診。

1.4　統計學處理

數據采用SPSS19.0進行統計分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1　2組產婦會陰裂傷程度比較

觀察組會陰Ⅲ度及以上裂傷發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05) ，見表1。

表1　2組產婦會陰裂傷程度比較 [n(%)]

2.2　2組產婦生產時新生兒鎖骨骨折率、新生兒窒息率比較

觀察組新生兒鎖骨骨折發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組新生兒窒息發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組產婦生產時新生兒鎖骨骨折、新生兒窒息發生率比較[n(%)]

3　討論

3.1　改良式娩肩法可降低產婦嚴重會陰裂傷的發生率

會陰裂傷是自然分娩過程中最為常見的損傷之一，在臨床婦產科極為常見[3]，而Ⅲ度內層肛門括約肌損傷可導致糞失禁的發生。一項對531例患者的前瞻性研究指出,與Ⅲa、Ⅲb度會陰裂傷的患者相比，Ⅲc、Ⅳ度會陰裂傷的患者更易發生糞失禁(P<0.05)，且遠期生活質量更低[4]。助產士的技術與操作水平可直接影響母嬰的生命健康，自然分娩的創傷保護技術是助產士必備的技能之一，故助產士對于自然分娩產婦會陰裂傷的減輕至關重要[5]。隨著會陰無保護接生技術的開展和普及，很大程度上降低了會陰裂傷的發生，但是在助娩胎肩時，發現胎兒手抱肩，使肩徑相對增大，如果按常規方式壓胎頸先娩前肩，會使產婦會陰更加擴張，加之胎兒肘部對會陰的沖擊，相對來說使產婦更加痛苦，會陰損傷更加嚴重。而改良的先娩后肩法，借助于宮縮力、肛提肌收縮力及胎兒上肢的自然伸展力，只需輕抬胎頸，后肩就可娩出，待后肩娩出后再輕壓胎頸就可使胎兒順利娩出。這樣可以盡早解除產婦的痛苦，使產婦的會陰損傷程度更小，相比較而言是一種更科學的助產方法。本組研究表明，改良式娩肩助產法的會陰Ⅲ度以上裂傷發生率低于自然分娩法(P<0.05)。

3.2　改良式娩肩法有效預防新生兒鎖骨骨折

大量的文獻資料顯示[6-7]，產程過快、胎肩未轉至與骨盆出口前后徑一致即助娩胎肩、不當的機械外力等是發生新生兒鎖骨骨折的重要原因。WHO的分娩指南要求[8]，胎頭娩出后自然外旋轉之前，只要胎兒無缺血征象，要至少等待1～2min，等待下一次宮縮，讓胎肩自然娩出，避免產程加快。本研究采用改良式娩肩法，等待胎頭完成自然復位，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致，再娩胎肩可有效地預防新生兒鎖骨骨折的發生。再者，娩肩時強調保護會陰力度不宜過大，只是輕輕扶住會陰，甚至可以無保護會陰，給予胎兒有足夠的空間娩出。如在娩前肩時過于用力保護會陰，將使后肩受到一定程度的擠壓，使胎兒前肩鎖骨撞擊恥骨下方，這些機械外力均可引起鎖骨骨折。本組改良式娩肩助產法505名產婦的新生兒無一例發生鎖骨骨折，自然分娩法435例產婦的新生兒有7例發生鎖骨骨折，改良式娩肩助產法的新生兒鎖骨骨折發生率低于自然分娩法(P<0.05)。

3.3　改良式娩肩法不增加新生兒窒息發生率

在分娩過程中，胎頭娩出后娩肩時間長短是否造成胎兒缺氧一直存在爭議。何慧芳[9]等指出，在胎頭娩出后，等待 1～2min娩胎肩不會增加新生兒窒息的發生率。也有研究發現[10]，臍動脈血pH能直接揭示窒息的病理生理本質和反映缺氧嚴重程度。胎頭娩出后，臍動脈血的pH值每分鐘下降0.14，據此估算，頭到肩娩出時間為4min是安全的時間段。但也有研究發現[11]，<8min的頭到肩娩出時間是安全的，并沒有使臍動脈血的pH值降至低于7.24的危險水平。從本組研究結果來看，改良式娩肩助產的新生兒窒息發生率與自然分娩法差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，采用改良式娩肩助產法能有效降低會陰裂傷的程度和新生兒產傷的發生，但不增加新生兒窒息的風險，在臨床上值得推廣應用。

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