醫聯體下分級診療模式協同機制思想動態的研究

李秋粟

（徐州醫科大學衛生政策與健康管理研究中心，江蘇 徐州 221000）

0 引言

區域醫療聯合體簡稱醫療體，是我國實現分級診療的重要方式，醫聯體的建立對于構建分級醫療、急慢性疾病分治、雙向轉診模式，加強各級醫療機構之間的分工協作，優化配置衛生資源，方便居民就診具有重要意義[1]。我國醫聯體的形式多種多樣，盡管是不是新事物，但自2013年后，在政府的大力支持下，醫聯體才開始蓬勃發展[2]。醫療體的建立改變各成員單位的業務流程模式，同時核心醫院與其他醫療機構的關系更加緊密[3]。但作為一種新事物，其發展、推行必然受到舊事物的阻礙，醫聯體建立之初，組織制度建設仍不完善，出現了許多新問題新情況，影響醫聯體整體運行效率[4]。人是管理的核心，在醫聯體運行過程中，做好內部醫務人員的知信行管理非常必要。本次研究嘗試到典型地區問卷調查家庭醫生、社區首診、雙向轉診、醫聯體知信行情況，統計數據并提出對策和建議。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2014年，醫院初步建成醫聯體，以大學附屬醫院作為核心醫院，轄區城市社區衛生機構以及下級縣級醫療機構作為主要參與者。截至2016年，醫聯體已有50余家參與機構。本次研究嘗試調查家庭醫生、社區首診、雙向轉診、醫聯體知信行情況。共調查家庭醫生100名，其中男62例、女38例，年齡24～51歲，平均（43.5±5.2）歲。抽取社區10家衛生服務中心、2家二級醫院的雙向轉診情況以及社區首診情況。另選擇醫聯體下轄區內居民300名，其中男43例、女257例，年齡18～81歲，平均（69.4±5.2）歲。有醫保273例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

研究方法主要包括文獻研究法、問卷調查法。社區居民調查：主要針對就診意愿，包首診機構、對社區雙向轉診認可情況、就診經歷、對醫聯體的認知與評價。對醫務人員的調查：主要包括醫聯體的了解情況、關注與認可程度、參與情況、雙向轉診情況、對首診評價等。

1.2.2 質量控制

調查廣泛聽取了專家的意見，采用抽樣方式進行調查。收集資料階段，調查員經過篩選與培訓，統一口徑、問詢與填寫方式，問卷即答即收，檢查確認無漏項、明顯的邏輯錯誤問題。資料收集，都雙人核對，確保資料的真實、可靠、完整。問卷試調查，信效度在0.75以上。

1.3 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行統計學計算，計數資料采用例或率符號n%表示，采用χ2檢驗或Fisher精確性檢驗進行組間比較，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 社區居民知信行調查

300名居民接收調查，其中回收有效問卷285份，其中對醫聯體表示非常了解占8.4%（24/285）、了 解 占 36.4%（104/285）、 不 了 解 占 38.5%（110/285）、完全不了解占21.7%（62/285）。居民對醫聯體工作對自身幫助的認識：①認為能夠在社

區看專家門診幫助最大占82.2%（235/285）；②能夠到到醫院方便化驗占67.8%（194/285）；③社區醫院專業水平提高占50.3%（144/285）；④能夠方便在大醫院掛號占49.0%（140/285）；⑤轉診方便占42.0%（120/285）。社區居民對醫聯體分級診療模式滿意率為48.77%，不滿意率13.33%，不滿意38例，其中表示未感受到任何改變31例（81.6%）、認為宣傳不到位11例（2.6%）、認為社區醫療機構不愿意自己轉診11例（28.9%）。社區居民就診醫院機構：社區衛生服務中心253例占88.8%（253/285），三級醫院119例占41.8%（119/285），其他13例占4.6%（13/285）。見表1。

表1 社區居民對醫聯體分級診療模式滿意度分級[n（%）]

從首診醫院的原因來看，到社區就診的前5位原因從高到底為費用合理、就近、服務態度好、醫保定點、報銷比例高（多選題，選擇認為最重要3項原因），首診選擇三級醫院的原因為醫療水平高、硬件條件好、工作效率高、藥物品種齊全、就近。見表2。

2.2 醫務人員對醫聯體知信行

三級醫院醫務人員對醫聯體非常了解率高于社區醫療機構，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

三級醫院以及社區醫院醫務人員認為醫聯體對自身工作的幫助評價差異無統計學意義（P＞0.05），合計評價幫助非常大或大占34.00%，不大或幾乎無作用占21.0%。見表4。

表2 社區居民首診選擇社區以及三級醫院的原因分布[n（%）]

表3 三級醫院、社區醫院醫務人員對醫聯體的認識情況[n（%）]

表4 三級醫院、社區醫院醫務人員對醫聯體對自身工作幫助認可情況[n（%）]

12家醫療機構中50名醫務人員對分級診療模式協同項目開展自身實踐評價，結果對專家坐診、技術指導、雙向轉診、查房會診、遠程會診、檢查結果互認態度積極合計率分別為48.0%、34.0%、82.0%、12.0%、36.0%、34.0%，對分級診療模式不積極原因：對自身薪酬待遇無明顯促進作用31例（62.0%），未來發展無明顯益處15例（30.0%），得不到尊重12例（24.0%）。見表5。

表5 醫務人員對分級診療模式協同項目開展自身實踐評價 [n（%）]

3 討論

3.1 醫聯體下分級診療模式主要問題

主要問題體現在以下幾個方面：（1）社區居民對其認識度不足，研究中社區名對醫聯體表示非常了解僅占8.4%（24/285）、不了解以及完全不了解占60%以上，居民醫聯體工作對自身的認識。（2）醫聯體的作用仍未能充分發揮，分級診療的效率有待提高，研究中社會區居民對醫聯體分級診療模式滿意率僅占48.77%，不足一半，與此同時部分患者認為表示未感受到任何改變、認為宣傳不到位、社區醫療機構不愿意自己轉診，分級診療往往取決于醫院自身的意愿，而不是制度規范[5-6]。（3）分診未能充分考慮社區居民需求：社區居民首診往往從看病是否方便、是否經濟、軟硬件條件等因素考慮，而不是從分診的效率來看，醫聯體對居民的首診醫院選擇影響并不顯著，如應該到基層社區服務中心就診患者仍因為距離較近、不信任社區機構到三級或二級醫院就診[7]。（4）醫務人員對醫聯體知信行水平不足：研究中醫務人員對醫聯體非常了解率僅為23.0%，有31%的人了解一般甚至不了解，這顯然是不合理的，對于醫聯體參與機構對醫聯體缺乏足夠的了解，必然導致醫聯體分診工作落實不佳，與此同時三級醫院以及社區醫院醫務人員認為醫聯體對自身工作的幫助評評價非常大或大僅占34.00%，而認為幫助不大或幾乎無作用占21.0%，提示醫務人員未能從新的分診流程中獲益。從協同項目開展自身實踐評價來看，醫務人員對專家坐診、技術指導、查房會診、遠程會診、檢查結果互認態度并不積極[8]。

3.2 醫聯體下分級診療模式改進對策

3.2.1 重視了解居民的需求，做好機構職能協調，優化分級診療流程

充分了解居民對專家門診、化驗、轉診、掛號等服務的需求，了解居民首次就診的意愿影響因素，做好數據調查分析，合理的協調參與機構的職能，合理的分配專家門診資源[9]。如對于轄區人口密度較高的社區衛生服務中心，考慮到許多患者喜歡就近就診，但希望獲得更高質量的醫療服務，核心醫院需做好幫扶，給予更多的資源傾斜[10]。

3.2.2 加強宣傳，提高居民對醫聯體的認識水平

各級醫療機構需做好宣傳，讓居民充分認識到機構分級診療的制度，了解自身臨近的社區服務機構、三級醫院二級醫院的診療服務項目，能夠自我判斷就診后分診情況[11]。如對于糖尿病血糖控制不佳的常見的疾病，在建立醫聯體后，患者即使到高級別醫院就診，最終也會分診至社區衛生服務中心，患者應將首診機構定位社區衛生服務中心[12]。各級機構在工作實踐過程中，都需加強對患者的宣傳，提高社區大眾對醫聯體內分級診療模式的認識，科學的選擇合適的首診機構[13]。可嘗試簽約家庭醫生制度，家庭醫生提供首診建議[14]。

3.2.3 加強信息化建設，提高項目參與率

許多醫務人員對專家坐診、技術指導、查房會診、遠程會診、檢查結果互認態度不積極，分級診斷項目未落實的原因便是參與機構資源互通性差、信息不暢[15]。需加強硬軟件建設，建設專用信息系統，使參與機構能夠便捷的實現遠程會診、檢查結果互認，核心醫療機構能夠較好的了解基層醫院工作現狀，合理的安排定期坐診、技術指導等工作。

3.2.4 促進人才流動，為醫務人員自身發展提供條件

統籌醫聯體內部的人力資源管理工作，對于上級醫院到基層醫院參與技術指導、會診等工作的人員，需要給予合適的薪酬待遇，對于基層醫務人員，需努力創造發展條件，如提供人才培養名額，提高新參加工作的醫科畢業生參加基層衛生服務的意愿。

3.3 小結

醫聯體下分級診療模式協同機制仍有許多基礎問題未能得到解決。今后有必要了解轄區內居民的診療需求，從系統的角度，整合醫聯體的人力、物力資源。

[1] 國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見.中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會[EB/OL]. http://www.n]i^c.gov.cn/yzygj/s3593g/201509/c30041el016a427f9477774c9e864eb4.shtml.

[2] 關于印發進一步改善醫療服務行動計劃實施方案(2015-2017年)的通知-中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201506/cbe5494282d24e97a 001e81e0325e1bl.shtml.

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