肝癌合并肝動脈—門靜脈瘺DSA表現及介入治療分析

王詩學

[摘要] 目的 探討原發性肝癌（PHC）合并肝動脈-門靜脈瘺（HA-PVS）的DSA表現及介入治療的臨床效果。方法 以2014年1月—2017年6月該院68例PHC合并HA-PVS患者為例，全部患者均行DSA檢查及介入治療，觀察影像學表現及臨床療效。結果 患者一次手術成功率98.53%，腫瘤客觀緩解率54.41%，疾病控制率94.12%。結論 DSA能夠為PHC合并HA-PVS的臨床診治提供有價值的影像學參考，針對性予以PHC合并HA-PVS介入治療效果顯著，值得推廣使用。

[關鍵詞] 肝癌；肝動脈-門靜脈瘺；DSA；介入治療

[中圖分類號] R735 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）02（a）-0188-03

DSA Manifestations and Interventional Treatment of Hepatocellular Carcinoma Complicated with Hepatic Portal Venous Fistula

WANG Shi-xue

Interventional Radiology Department， Xinyi Peoples Hospital， Xinyi， Jiangsu Province， 221400 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the DSA features of primary hepatic carcinoma （PHC） complicated with hepatic arterial portal venous fistula（HA-PVS） and the clinical effect of interventional therapy. Methods 68 cases of PHC with HA-PVS patients from January 2014 to June 2017 in this hospital were taken as the example， all patients underwent DSA examination and interventional treatment， the imaging performance and clinical efficacy were observed. Results The success rate was 98.53%， the tumor objective remission rate was 54.41%， and the disease control rate was 94.12%. Conclusion DSA can provide valuable imaging reference for clinical diagnosis and treatment of PHC combined with HA-PVS. Targeted interventional therapy with PHC combined with HA-PVS has significant effect and is worthy of popularization and application.

[Key words] Liver cancer； Hepatic artery portal vein fistula； DSA； Interventional therapy

肝癌介入治療是將栓塞劑或抗癌藥物經股動脈注入肝動脈的局部化療技術，其療效已得到臨床廣泛肯定，目前已經成為非開腹手術治療肝癌的首選方法[1]。HA-PVS是肝癌常見并發癥，可使腫瘤和門靜脈的血液相通，易造成腫瘤肝內散播和肝外轉移，影響肝癌介入治療效果[2]。對此，肝癌介入治療中明確診斷HA-PVS并有效處理對提高療效、改善預后至關重要。文章現以2014年1月—2017年6月該院68例患者為例，分析PHC合并HA-PVS的DSA表現及介入治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院收治的68例PHC合并HA-PVS患者為研究對象。納入標準：①診斷符合《原發性肝癌診療規范》（2017版）相關標準[3]；②介入治療指征；③簽署知情同意書。排除標準[4]：①PHC廣泛轉移，患者合并衰竭跡象；②DSA禁忌證；③Child-Pugh C級肝功能障礙；④介入治療前PHC治療史；⑤合并感染；⑥門靜脈高壓致逆向血流。入選病例中，男56例，女12例，年齡30～80歲，平均（59.6±8.4）歲。PHC組織學分型：肝細胞癌63例，膽管細胞癌5例。病理大體分型：彌漫型29例；結節型22例；巨塊型17例。

1.2 方法

術前準備：術前完善相關檢查，充分備皮，禁食8 h，禁食4～6 h，入室前靜注地西泮（H12020957）10 mg。DSA檢查：患者平臥位，術區常規消毒鋪巾，西門子Aritis ZEE血管造影機監測。2%利多卡因（H14023559）局部麻醉，seldinger技術股動脈穿刺，常規送入泥鰍導絲，沿導絲將5F肝動脈導管頭端送入肝總動脈。高壓注射器經導管注入碘海醇（H20000593）20 mL，注射速率7 mL/s，連續攝影至門靜脈主干顯影，采集速度4禎/s。觀察PHC大小、供血動脈、HA-PVS位置、影像學特征等。介入治療：超選瘺口血供分支，以介入微導管技術進行DSA檢查，依據HA-PVS分型及血液分流量選用合適的栓塞材料和恰當的介入方法。中央型HA-PVS：數字影像監測下，先將導管越過瘺口送入腫瘤組織中，緩慢注入適量碘化油乳劑（H37022398）和化療藥物，然后以明膠海綿封堵瘺口，分流量較大的瘺口可聯合使用彈簧圈，最后再注入適量碘化油乳劑和化療藥物，完成TACE。術后復查DSA，確認滿意常規術后處理。周圍型HA-PVS：依據瘺口大小選擇明膠海綿和（或）彈簧圈進行瘺口封堵，隨后注入適量碘化油乳劑和化療藥物，完成TACE。混合型HA-PVS則根據實際情況靈活選擇上述兩種介入方法。化療栓塞藥物：氟尿嘧啶（H12020957）0.5～1.0 g，順鉑（H37021358）0.06～0.1 g。術后處理：患者穿刺側肢體術后12 h避免活動，穿刺點加壓包扎，防止出血、滲液等。密切觀察患者生命體征及穿刺部位，及時對癥處理。

1.3 觀察指標

觀察不同HA-PVS分型的DSA影像學表現及不同PHC病理類型的HA-PVS分型情況。統計介入治療栓塞成功率，術后1個月后復查CT，觀察碘油沉淀情況，評價腫瘤治療效果。

1.4 評價標準

HA-PVS分型標準[5]：①中央型：HA-PVS發生于肝段；②周圍型：HA-PVS發生于距離肝段較遠的外圍；③混合型：HA-PVS發生于主干及肝段遠端。腫瘤療效評價依據WHO實體瘤療效評價標準[6]，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）、進展（PD），客觀緩解率=CR+PR；疾病控制率=CR+PR+SD。

1.5 統計方法

以SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析，計數資料以[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HA-PVS的DSA表現

DSA造影下，HA-PVS主要表現為造影肝動脈期一條或多條門靜脈主干和（或）分支顯影。68例患者中，中央型27例，表現為動脈期門靜脈主干及大分支顯影，且出現如腫瘤染色前。周圍型33例（II級分支20例，III級分9例，IIIV級分支4例），表現為動脈期門靜脈分支顯影，其中15例“雙軌征”，7例“碘油門脈征”。混合型8例，其中4例I、III級分支顯影，4例I、II、IV級分支顯影，腫瘤呈團狀，邊界不清，可見網格狀供血血管，中央型和周圍型特征均可見。不同PHC病理類型的HA-PVS分型見表1，統計顯示彌漫型PHC以中央型HA-PVS構成比最高，結節型PHC和巨塊型PHC以周圍型HA-PVS構成比最高，比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 介入治療效果評價

68例患者中，中央型和周圍型HA-PVS經瘺口封堵，腫瘤栓塞均成功，混合型HA-PVS中4例成功，1例瘺口較小，術后復查發現新瘺道，復行介入治療后成功封堵，一次手術成功率98.53%（67/68）。

術后1個月復查，患者臨床癥狀均得到不同程度改善，其中以腹部憋脹消退明顯，CT顯示61例碘油沉淀理想，7例欠理想，包括中央型2例，周圍型1例，混合型4例。療效評價：CR 7例，PR 30例，SD 27例，PD 4例，客觀緩解率54.41%（37/68），疾病控制率94.12%（64/68）。

3 討論

HA-PVS在PHC患者中比較常見，文獻報道發生率27%～61%[7]，其形成機制復雜，與腫瘤侵犯肝靜脈、門靜脈周圍小動脈病理性擴張、肝竇壓力增加、腫瘤血管因子促進新生血管網形成、穿刺及介入損傷等多種因素有關[8]。

DSA是利用計算機輔助成像，消除血管造影片上的骨及軟組織影，以突出顯示血管結構的影像學技術，其應用能使血管顯像更加清晰、直觀和精細，便于觀察病變，是臨床診斷血管疾病的重要方法。該研究以DSA診斷PHC合并HA-PVS，結果顯示HA-PVS以中央型和周圍型最為常見，前者表現為動脈期門靜脈主干及大分支顯影且顯影早于腫瘤染色，后者表現為動脈期門靜脈分支顯影，部分可見“雙軌征”和“碘油門脈征”，臨床鑒別較為容易。

PHC合并HA-PVS的介入治療中，栓塞HA-PVS能有效阻斷分流，保護正常肝組織，減少腫瘤轉移，緩解門脈高壓所致腹水及消化道出血等癥，同時也有利于超選擇栓塞腫瘤血管，是保證介入治療效果的重要環節，對此，臨床治療時應選擇合適的HA-PVS栓塞模式及介入方法進行有效治療。該研究中，中央型微超導管選擇瘺口，先栓塞腫瘤，再根據瘺口大小選擇明膠海綿和（或）彈簧圈栓塞瘺口，周圍型先栓塞瘺口，再予以腫瘤栓塞，混合型HA-PVS根據實際情況靈活選擇上述兩種介入方法，結果顯示一次手術成功率98.53%，與文獻報道的一次介入成功率（98.0%）相近[9]。患者術后隨訪，腫瘤疾病控制率94.12%，與文獻報道的腫瘤治療總有效率（92.7%）的結論也基本相符[10]。

值得注意的是，碘油等栓塞劑隨血液進入肺臟后可引起肺栓塞，威脅患者生命，對此，原則上應于瘺口證實完全栓塞后再以末梢栓塞劑栓塞腫瘤，以提高手術安全性，進一步保證治療效果。

綜上所述，DSA能夠為PHC合并HA-PVS的臨床診治提供有價值的影像學參考，針對性予以PHC合并HA-PVS介入治療效果顯著，值得推廣使用。

[參考文獻]

[1] 楊畢偉，徐曉晶，趙志英，等.原發性肝癌合并肝動靜脈瘺的介入治療之臨床分析[J].實用腫瘤雜志，2014，29（4）：308-311.

[2] 陳立軍，楊仁杰，朱林忠，等.原發性肝癌介入術中肝動脈-門靜脈瘺的影像學特點及治療[J].中國腫瘤臨床，2015，42（11）：570-575.

[3] 肖景坤，呂維富，周春澤，等.原發性肝癌伴動靜脈瘺介入栓塞治療62例回顧性分析[J].介入放射學雜志，2014，23（8）：683-687.

[4] 姜在波，李征然，單鴻，等.原發性肝癌合并肝動脈-門靜脈瘺的介入治療：105例臨床結果分析[J].中華放射學雜志，2014，38（1）：36-39.

[5] 李萬湖，董帥，胡旭東，等.多層螺旋CT血管造影對原發性肝癌動靜脈瘺和肝外供血動脈評估價值[J].中華腫瘤防治雜志，2017，24（11）：755-758.

[6] Liapi E，Geschwind JF.Interventional oncology： new options for interstitial treatments and intravascular approaches： targeting tumor metabolism via a loco-regional approach： a new therapy against liver cancer[J].Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences，2010，17（4）：405-406.

[7] 孫剛慶，牛智祥.原發性肝癌合并肝動脈-門靜脈瘺的多層螺旋CT診斷[J].中國CT和MRI雜志，2013，11（2）：38-40，52.

[8] 陳燕浩，李家平，譚國勝，等.原發性肝細胞癌合并不同類型動靜脈瘺的DSA表現與介入治療[J].實用醫學雜志，2012， 28（17）：2870-2872.

[9] 李婧.多層螺旋CT與數字減影血管造影檢查對原發性肝癌的診斷及臨床指導意義[J].世界臨床醫學，2017，11（13）：208-209.

[10] 李元，謝春明，馮對平，等.肝癌合并肝動脈-門靜脈瘺的DSA表現及介入方法的探討[J].中華介入放射學雜志，2014， 2（1）：25-27.

（收稿日期：2017-11-07）