循證醫學指導下的MDT模式在胃腸外科住院醫師規范化培訓教學中的應用

支小飛 錢飛 秦軍 朱建偉

摘 要 目的：探討循證醫學指導下的多學科診療（MDT）模式在胃腸外科住院醫師規范化培訓教學中的應用效果。方法：選取2015年至2017年在胃腸外科參加住院醫師規范化培訓的住院醫師60人，隨機分為MDT教學模式組和傳統帶教組，比較兩組教學效果及教學滿意度的差別。結果：試驗組規培生的理論考試成績及臨床實踐能力均優于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）；MDT教學模式在提高規培生的學習興趣、加深對理論知識的理解程度、提高規培生的自學能力、提高理論聯系實踐能力及提高臨床思維能力方面均優于傳統帶教組，差異均具有統計學意義（P < 0.05）；試驗組教學滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。結論：對于住院醫師的規范化培養，MDT教學模式具有較大的優勢，值得推廣。

關鍵詞 MDT模式 循證醫學 胃腸道腫瘤 規范化培訓

中圖分類號：G424 文獻標識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkx.2018.02.059

Abstract Objective To explore the training effect of Multi-Disciplinary treatment （MDT） teaching mode in gastrointestinal surgery for standardized training of residents. Methods 60 trainees who received standardized training from 2015 to 2017 were chosen and divided into MDT mode group and traditional mode group. The effect and satisfaction were investigated. Results MDT teaching mode showed significant better tests grade， clinical practical skill， training study interest， faculty of understanding， self-study ability， integration capability， clinical thinking ability and satisfaction （P < 0.05）. Conclusion MDT teaching mode applied in standardized training of residents has obvious effects and is worth popularizing.

Keywords MDT； mode； evidence-based medicine； Gastrointestinal tumor； standardized training

住院醫師規范化培訓是我國醫學生畢業后教育的重要組成部分，在醫學院基本教育與醫學繼續教育之間起到了承前啟后的作用。江蘇省1992年開展住院醫師規范化培訓試點工作，明確規定“2010年起新進入江蘇省醫療衛生機構從事臨床工作的本科及以上學歷醫學專業畢業生必須接受住院醫師規范化培訓”。我院作為國家級住院醫師規范化培訓基地，承擔著住院醫師、專業型碩士研究生的規范化培訓工作。如何對臨床思維能力進行有效和規范的培養，是規范化培訓過程中面臨的重要課題。

住院醫師在醫學院學習了胃腸道腫瘤的基本理論知識，但傳統的講授教學法（Lecture Based Learning， LBL）將教學內容分在多個基礎學科中講授，造成醫學生對胃腸道腫瘤缺乏完整的認識。而國內外各種診療指南每年都有更新，因此傳統的臨床帶教法在現代住院醫師規范化教育中效果有限。此外，目前的規培采用科室輪轉培養模式，該模式雖可滿足住院醫師的全科系統性教育要求，但容易造成廣而不精的局面，不利于規培學員臨床綜合診療能力的培養，單一的專科治療模式已不能適應當代腫瘤疾病診治的需要。

目前多學科診療模式（Multi-Disciplinary Treatment，MDT）在我國臨床實踐中正日趨受到重視，它打破以往傳統的分科體制，建立按照病種分科的新體制，推動腫瘤診治理論、技術的全面融合。[1]我科作為南通市胃腸外科中心，牽頭成立了胃腸道腫瘤多學科診療協作組，采用MDT模式規范化治療胃腸道腫瘤。結合我科特點，我們將MDT模式引入胃腸外科住院醫師規范化培訓教學中，并以循證醫學（Evidence-based medicine，EBM）為指導思想，[2]納入診治胃腸道腫瘤的最新研究成果，使住院醫師在學習過程中有效地將各個專業的最新知識在同一疾病中融會貫通。

1 教學模式

1.1 研究對象

選擇南通大學附屬醫院2015年至2017年在胃腸外科參加住院醫師規范化培訓的住院醫師共60人，按照分層隨機分組方式，分為實驗組和對照組。實驗組學員共30人，其中男性21人，女性9人，年齡24-28歲；對照組學員共30人，其中男性22人，女性8人，年齡24-28歲。兩組醫師在年齡、性別、專業類別等方面無統計學差異（P>0.05）。

1.2 教學計劃

由胃腸外科、腫瘤化療科、腫瘤放療科、病理科、影像科、消化內科專業帶教醫師組成MDT教學組。

實驗組采用MDT教學模式，教學內容為不同類型、不同分期胃腸道腫瘤的MDT綜合診療，通過準備階段、分析討論階段、總結階段實施教學計劃，學時與對照組相同。對照組采用傳統帶教模式，教學內容同樣是不同類型、不同分期胃腸道腫瘤，教學任務由帶教老師通過病例帶教及小組講授完成，主要以講授胃腸道腫瘤診治方面的基本知識和臨床技能為主。

1.2.1準備階段

帶教老師提前2周告知規培學員下次的教學內容，帶教醫師選擇不同類型、分期的胃腸道腫瘤，利用多媒體手段向住院醫師介紹病例資料及檢驗檢查結果。基于胃腸道腫瘤規范診療原則，從多方面、多角度、多層次設計系列問題，要求規培學員針對問題提前查閱最新文獻資料及診療指南，從多個專業角度出發，并結合既往所學臨床基礎知識，通過高級別臨床證據，自主解決問題，達到訓練循證醫學思維的目的。

1.2.2分析討論階段

由多個專業帶教醫師組成的MDT教學組老師選擇好病例后，引導規培學員接診病人詢問病史，并查體、查閱檢驗結果、閱讀影像學資料，再回到示教室組織學生針對各個診療環節進行討論互動。在討論過程中，重點突出準備階段提出的相關問題，引導規培學員在參照基礎理論知識，結合查閱的最新循證醫學證據進行分析。討論中要求住院醫師將多學科知識融合在一起，針對具體問題進行分析和比較，思考內在聯系及差異，最后針對個體胃腸道腫瘤病例提出MDT診治的最佳方案。

1.2.3總結歸納階段

MDT討論結束后，由教學組醫師進行總結歸納，將規培學員討論中遺漏的知識進行補充，并針對每位住院醫師在討論中的表現進行點評，給出具體意見和建議，不斷完善學員的臨床思維能力。

1.3 效果評價

以問卷調查及臨床考核相結合的方法對該教學實踐模式進行綜合評價。問卷調查是指在教學活動結束后，對教師以及兩組規培學員進行匿名問卷調查。帶教老師主要評價兩種教學模式在激發學生學習興趣、自學能力、知識理解能力、理論結合實踐能力以及臨床思維能力。學生問卷調查對兩種教學模式的滿意度。

臨床考核是指在具體臨床病例的診治過程中，考查住院醫師的臨床實踐能力，結合技能操作及理論考試成績，最終給予綜合評分。其中，帶教老師評估的臨床實踐能力分為30分，技能操作分為30分，理論考試分為40分，滿分100分。

2 統計方法

所有數據采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，帶教老師對學生臨床實踐能力評估采用卡方檢驗，學生對教學模式滿意度評估采用秩和檢驗，考核成績采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 帶教醫師對學生綜合素質考評調查

帶教醫師對住院醫師綜合素質考評結果顯示：MDT模式在提高規培學員的學習興趣、加深對理論知識的理解程度、提高自學能力、提高理論聯系實踐能力及提高臨床思維能力方面均優于傳統帶教組，差異均具有統計學意義（P<0.05）（表1）。

3.2 學生對課程的滿意度自評調查

學生對課程的滿意度調查：MDT模式教學組在提高學生滿意度方面優于傳統帶教組，差異具有統計學意義（P=0.016）。其中MDT模式教學組有1人不滿意，原因是教學過程比較耗時；而傳統帶教組有7人不滿意，原因為帶教形式單調和缺少臨床實踐機會（表2）。

3.3 學生臨床考核

學生臨床考核方面：MDT模式教學組與傳統帶教組相比，學生的綜合評分顯著提高，差異有統計學意義（87.5.5 vs 75.8.1， P<0.001）。其中，臨床實踐能力評分（26.5.3 vs 20.9.8， P<0.001）、理論考試成績（35.6.1 vs 30.3.3， P<0.001）的差異均有統計學意義，而技能操作評分（25.2.8 vs 26.5.1， P=0.398）的差異無統計學意義（表3）。

4 討論

多學科診療的觀念起源于1994年，并在胃腸道腫瘤學家Bill Heald的積極推廣下，逐步在胃腸道腫瘤領域常規開展。[3]歐美國家，MDT已成為臨床實踐不可或缺的部分。[4]我國醫學人才的培養模式應該與學科發展相適應，因此將MDT模式引入住院醫師規范化培訓的教學中，能夠主動、有效地培養面向未來的臨床醫師，具有重要意義。[5]該項教學改革中，我們以不同類型、分期的具體胃腸道腫瘤病例為基礎，并以循證醫學思維為指導，探索了MDT模式在胃腸外科住院醫師規范化培訓教學中的應用。

4.1 教學效果討論

該次教學改革實施的的結果顯示，規培學員的臨床MDT綜合思維能力顯著增強（P<0.05）。MDT教學法將臨床基礎知識融入具體的胃腸道腫瘤病例之中，并要求住院醫師主動查閱最新文獻和指南，有目的地收集整理資料，豐富規培學員的知識面，提高了規培學員的自學能力（P<0.05）。通過問答討論形式，完成背景知識回顧和病例討論，結合帶教老師的歸納總結，促使住院醫師從不同方向、角度思考臨床問題，有助于提高規培學員理論聯系實踐的能力（P<0.05）。

MDT教學組與傳統帶教組相比，顯著提高了學生的綜合評分，差異有統計學意義（87.5.5 vs 75.8.1， P<0.001）。具體表現在臨床實踐能力（26.5.3 vs 20.9.8， P<0.001）和理論考試成績（35.6.1 vs 30.3.3， P<0.001）方面。此外，住院醫師對這種新型教育模式的滿意度也更高（P<0.05），僅有1人不滿意，主要原因是教學過程比較耗時，分析可能與教師以及該學生個體適應能力有關。MDT教學模式雖耗時，但有助于住院醫師對胃腸道腫瘤診治形成完整的全方位認識，提高他們理論水平、臨床思維及實踐能力。

4.2 教學改革過程中需要關注的問題

使用MDT教學模式培養住院醫師較為復雜，[6]為了順利完成該項教學改革，不但需要教學單位擁有完善的教學資源，還需要帶教老師、學員具備較強的基礎素質。

教學單位首先需要擁有足夠的病例資源和完備的教學環境，包括科技網絡信息及圖書資料檢索等。

帶教老師本身需要具備MDT診療經驗，注重學科間的交流與合作，熟練運用現代化網絡手段，獲取信息，掌握學科前沿進展。

學員需要具備扎實的基礎理論知識與自主學習的能力，能夠在帶教老師的引導下通過現代化網絡平臺獲取信息查閱文獻；需要善于發現問題并解決問題，發現多學科知識的關聯，提高MDT診治思維，成為優秀的住院醫師。

綜上所述，循證醫學指導下的MDT教學模式目前仍處于初步探索階段，對于教學雙方來說都是一個全新的挑戰。這種全新的教學模式適應當今住院醫師培訓過程中胃腸道腫瘤診治的教學需求，在實際的教學活動中取得了良好的效果，達到了教學相長的目的，值得今后加以推廣應用。

參考文獻

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[2] 周業琴，譚榜憲，馬代遠，李賢富，胡勁，任濤.淺談循證醫學在放射腫瘤學教學中的應用[J].西北醫學教育，2011.19（2）：415-417.

[3] 代志軍，陸王鋒，劉小旭，康華峰，林帥，王西京.強化多學科綜合治療在腫瘤學教學中的作用[J].山西醫科大學學報（基礎醫學教育版），2012.14（5）：367-370.

[4] Oshima Takashi，Kunisaki Chikara，Sato Tsutomu，Yamada Roppei，Fujii Shoichi，Rino Yasushi， Masuda Munetaka，Imada Toshio.Usefulness of multidisciplinary therapy combining neoadjuvant chemotherapy with S-1 plus cisplatin and postoperative sequential chemotherapy in patients with scirrhous gastric cancer[J].Hepato-gastroenterology，2012.59（117）：1638-1642.

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[6] 許赪，方瓊，李亞芬等.綜合性醫院腫瘤多學科治療模式實踐與成效[J].中國醫院，2014.18（3）：58-59.