超聲引導下精確定位針刺深度電針膈腧穴治療頑固性呃逆※

劉 昳 高 淵 劉小靜 蔡 云

（1西安交通大學醫學院第一附屬醫院中醫科，陜西 西安 710061；2西安交通大學醫學院第一附屬醫院心內科，陜西 西安 710061；3西安交通大學醫學院第一附屬醫院感染科，陜西 西安 710061）

頑固性呃逆是臨床上常見的并發癥，因病因復雜，治療方法眾多，療效卻有限。膈腧穴雖然是中醫治療呃逆的重要有效穴，但正如 《黃帝內經·靈樞》所說：“膈腧在七焦之間，……皆挾脊相去三寸所……灸之則可，刺之則不可。”因其比鄰于胸腔，可灸不可刺，如針刺不當可造成氣胸等嚴重的并發癥，這極大影響了其治療頑固性呃逆最佳療效的發揮。

本研究擬在B超引導下精確定位針刺的位置和距離，并全程監測行針過程，從而使針刺膈腧穴起到膈肌起搏恢復膈肌規律收縮作用，為臨床治療頑固性呃逆提供有效可行的針灸治療手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入2015年6月—2017年9月在西安交通大學第一附屬醫院、西安交通大學彬縣醫院就診的72例門診及住院的頑固性呃逆患者。其中符合納入標準的患者44例，其中病因為中樞型患者17例，周圍型為28例，失訪等原因剔除15例，最終每組各納入15例患者 （見圖1）。

圖1 受試者入選流程

其中治療組男性8例，女性7例；對照組男性8例，女性7例。2組患者性別、年齡、病因比較，經統計學分析均無顯著性差異 (P＞0.05)，2組間具有可比性。

1.2 研究設計 本研究嚴格遵循赫爾辛基宣言，并通過了西安交通大學第一附屬醫院倫理審核。在西安交通大學第一附屬醫院頑固性呃逆患者中，選取符合納入、排除標準的門診及住院患者，采用小樣本分層隨機對照研究，分為治療組和對照組，按照1∶1設計，每組15例患者。

1.3 分層方法 將頑固性呃逆患者分成兩層，第一層為中央型，即患者具有明確中樞神經系統病變 （包括影像學體層攝影術 （CT）以及磁共振成像 （MRI）證據）。第二層為非中央型疾病，包括胸、腹部或代謝性等其他非中樞神經系統疾病患者。

1.4 納入標準 （1）納入年齡18～70歲，出現持續呃逆超過48 h未停止的頑固性呃逆患者。 （2）最近的15 d未進行胃復安治療的患者。 （3）簽署了知情同意書的患者。

1.5 排除標準 （1）患有嚴重心、肺、腎功能衰竭，嚴重精神疾病，不能俯臥的患者。 （2）拒絕針灸治療的患者。

1.6 剔除標準 （1）癥狀未能痊愈且各種原因未能完成全部療程治療的患者。 （2）治療期間同時使用了其他治療呃逆的藥物及療法的患者。 （3）未能完成2周隨訪的患者。

1.7 操作方法 患者取坐位或俯臥位等舒適體位。治療組膈俞穴采用常規同身寸手法定位，然后用B超精確定位針刺的深度，進針1～1.5寸，避開血管和神經，常規皮膚及針具消毒，固定后給與電針刺激30 min。調整電針的參數，待患者出現針感強烈，局部產生酸、麻、脹感為止。

對照組取雙側足三里，手法定位，常規皮膚及針具消毒，以指切法進針，直刺快速1～1.5寸，固定后留針30 min。每日1次，5 d為1個療程。隨訪1周，觀察是否有復發。

1.8 療效判定標準 治愈：呃逆治療30 min，呃逆完全消失，愈后1周無復發；有效：治療后30～60 min，呃逆停止，間隔2～4 h后癥狀又出現，需多次治療或愈合1周內偶有復發；無效：呃逆持續時間及發作次數無明顯變化。總有效率=（治愈例數+有效例數）/總例數×100%[1]。

1.9 安全性評價 操作過程中詢問患者有無胸痛、胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀，避免氣胸的發生。同時記錄患者操作過程中的任何不適。

1.10 應急預案及處理措施 一旦發生氣胸時立即給予氧氣吸入，通知專科醫護人員。備用12～16號無菌針頭，必要時于鎖骨中線第二肋穿入胸膜腔，簡易放氣。首次放氣不要過多、過快，一般不超過800 mL。建立靜脈通道，準備胸腔閉式引流裝置。遵醫囑，給予鎮咳劑和鎮痛劑。觀察病人呼吸困難改善情況、血壓的變化。必要時轉至專科治療。

1.11 統計學方法 應用統計軟件SPSS 17.0對所有數據進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組緩解呃逆所需時間比較 治療組中53.3%（8/15）的患者僅治療1次即可達到完全緩解，顯著高于對照組13.3%（2/15）。同時在首次治療即完全緩解患者中，治療組所需時間顯著短于對照組 （P＜0.05）(見表1，圖2)。

表1 2組緩解呃逆所需時間比較

圖2 2組緩解呃逆所需時間情況比較

2.2 2組治療有效率比較 1個療程后，治療組治愈10例，有效3例，無效2例，總有效率86.7%（13/15）；對照組治愈4例，有效6例，無效5例，總有效率66.7%（10/15）。2組總有效率比較有顯著統計學差異 （P＜0.05） （見表2， 圖3）。

表2 2組治療頑固性呃逆療效分析 [例(%)]

圖3 2組治療頑固性呃逆療效比較

2.3 B超引導下電針膈俞穴對中樞型和周圍型頑固性呃逆療效分析 B超引導下電針膈俞穴對中樞型和周圍型頑固性呃逆治療效果相當。

表3 B超引導下電針膈腧穴對中樞型和周圍型頑固性呃逆療效分析 [例(%)]

圖4 B超引導下電針膈俞穴治療中樞型和周圍型頑固性呃逆療效分析

2.4 安全性評價 治療組15例患者在治療過程中均未出現氣胸，也無明顯不適癥狀。

3 討論

呃逆是膈肌痙攣所引起的，是由于膈肌、膈神經、迷走神經或中樞神經等受到刺激后引起一側或雙側膈肌的陣發性痙攣，伴有吸氣期聲門突然關閉，發出短促響亮的特別聲音。如果持續痙攣超過48 h未停止者，稱頑固性膈肌痙攣，也叫頑固性呃逆 (intractablehiccup， IH)，一般來講，偶爾短暫地呃逆發作對大多數人是常見的，很少帶來明顯的不適或者傷害，但頑固性呃逆則會嚴重影響患者的進食和正常呼吸肌的運動，造成精神和軀體的沉重負擔，并給患者帶來極大的痛苦，對于一些體弱的患者甚至可能誘發全身的衰竭而危及生命。少數頑固性呃逆也常常是某些疾病加重的信號。因此正確及時地處理頑固性呃逆具有重要的臨床價值及意義。

膈俞穴位于背部，當第7胸椎棘突下，旁開1.5寸。膈俞：膈，心之下、脾之上也，膈膜也；俞，輸也。膈俞意指膈膜中的氣血物質由本穴外輸膀胱經。本穴物質來自心之下、脾之上的膈膜之中，故名膈俞。可以選擇的穴位也有很多，但是真正能夠直接作用于膈肌的穴位應該是膈俞穴。此穴的主治疾病為慢性出血性疾病、貧血、呃逆、神經性嘔吐等。但因該穴的解剖位置深處就是胸腔及肺臟，操作不慎容易造成氣胸等嚴重不良反應，正如 《素問·刺禁論》中強調膈俞是 “小心”之所在，當禁刺。膈俞穴用于治療呃逆已有千年歷史。典籍中強調此穴靠近胸膈，因此具有利氣、開胸膈的作用。如配伍神闕可治胃氣上逆的呃逆；與膻中、列缺、肺腧等相伍可治肺氣壅閉的呼吸關；配伍中脘、豐隆等可治痰阻的噎膈；配伍足三里、氣海、膻中等可療氣虛陽衰的噎膈。但近年來臨床上因針刺深度或角度不當而刺傷內臟、血管、神經等引起的意外事故時有發生[2]。加之膈俞穴的特殊解剖位置，這使得很多針灸醫師對膈俞穴選擇棄而不用，或用而不敢達到一定深度。加之針灸醫師臨床技術水平的不同，取穴的準確度參差不齊，這些極大地影響了膈俞穴治療頑固性呃逆的療效。四肢穴位例如足三里不能直接作用于膈肌，僅僅是通過迷走神經反射來完成阻斷膈肌痙攣的作用，所以研究中治療頑固性呃逆的臨床療效不如電針膈俞穴。

引起頑固性呃逆的病因很多，其機制涉及外周膈神經、迷走神經和交感神經通路和中腦調節作用[3]。非中樞神經系統起源和中樞神經系統起源的頑固性呃逆存在臨床特點的差異[4]，但在我們的研究中并沒有發現電針膈俞穴對這兩種原因引起的頑固性呃逆存在療效上差異。這一方面可能與針灸治療主要通過迷走神經通路發揮療效有關[5]。另一方面也可能與我們的研究中樣本量太少有關。

B超技術可以實現腧穴定位的可視化[6]，避免針刺意外事故發生，并能實現腧穴定位的標準化[7]。本研究中全程監測針刺進針位置 （避開大的血管和神經）以及進針深度，確保了獲得最佳療效的進針深度。這是本研究獲得很好的治療頑固性呃逆療效但沒有出現氣胸的原因。本研究表明B超引導精確定位針刺深度電針膈腧穴治療能夠安全有效地治療頑固性呃逆。

[1]譚仁飛.穴位注射治療腦卒中后頑固性呃逆40例[J].中國中醫藥現代遠程教育，2014，12（9）：65.

[2]李巖琪，劉陽陽，張潔.針刺不良反應及針刺事故的現狀分析[J].中國針灸，2011，31(8):764-767.

[3]Chang FY，Lu CL.Hiccup:Mystery，Nature and Treatment[J].J NeurogastroenterolMotil， 2012， 18(2):123-130.

[4]Lee GW，Kim RB，Go SI，et al.Gender differences in hiccup patients:analysis of published case reports and case-control studies[J].J pain Sim Man，2016，51(9):278-283.

[5]Liao JM，Lin CF，Ting H，et al.Electroacupuncture at Hoku elicits dual effecton autonomic nervous system in anesthetized rats[J].NeurosciRes，2002Jan，42(1):15-20.

[6]郭春霞，邵水金，楊浩，等.數字化虛擬人體的針刺組織形變研究[J].上海中醫藥大學學報，2011，25(6):78-81.

[7]李巖琪，郭義.中國古代針灸標準探究[J].吉林中醫藥，2011，31(3):232-234.