應用病案與疾病視頻提升中醫內科學教學質量的研究※

李燕梅高 鵬趙文霞路永坤張淑香張偉宇尹園園

（1河南中醫藥大學第一臨床醫學院，河南 鄭州 450046；2河南中醫藥大學康復醫學院，河南 鄭州 450046）

中醫內科學是中醫院校臨床主干課程，是醫學生學習其他中醫臨床課程的基礎。其教學效果不僅關系到醫學生對中醫內科學理論知識的掌握，而且影響到中醫院校學生臨床辨證論治思維能力的培養[1]。目前，我國中醫院校中醫內科學的教學主要以任課教師講義講授為主的傳統教學模式，教學方法仍比較單一，學生以機械接受為主，枯燥的教學方法使得學生不能更好地學習掌握本課程的內容，面對真實病例沒有學以致用，解決臨床問題的能力[2]。中醫內科學是中醫基礎理論應用于臨床的主導課程，醫學生對此課程學習具有很大熱情。但是由于本課程內容抽象，傳統教學方式讓醫學生在實際教學過程中無法切實體會本課程與臨床疾病以及實際工作之間的聯系，影響了醫學生辨證論治能力的培養，容易產生迷茫情緒甚至降低學習興趣，影響教學效果。所以我們在中醫內科學課程的教學實踐中，根據其實踐性、抽象性強的特點，探索出在傳統教學模式基礎上引入真實病案與標準疾病視頻的教學方法，增強學生學習的時效性和積極性。本研究將病案與疾病視頻穿插引入到中醫內科學課程教學中，進行以案例問題為基礎先導、教師引導學生為主體的中醫內科學教學改良方法，并通過統計學方法對其進行驗證和總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取河南中醫藥大學第一臨床醫學院中西醫結合臨床本科專業2012級及2013級選修中醫內科學課程的學生 （每屆2個班級）為研究對象，納入研究的所有學生按照隨機方法分為教學改革試驗組252人 （后文統稱試驗組）和傳統教學對照組253人 （后文統稱為對照組）。試驗組和對照組均為臨床專業大三學生，均已系統學習了中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥學、方劑學等中醫基礎理論知識，2組學生在性別、年齡、知識基礎等方面比較差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗組 在中醫內科學傳統教學法基礎上給予病案與疾病視頻穿插的教學方法： （1）通過手工及檢索工具，采用文獻檢索法即順查法、倒查法、抽查法、追溯法、綜合法，收集整理出從古代及近代的相關病案文獻千余本，按照中醫內科學教學大綱，結合教材內容進行檢索，精選出病例敘述較詳，診療過程完整，理法方藥皆備的古今中醫內科疾病病案70個；（2）從臨床中選擇10個能夠體現中醫內科學疾病證型的典型患者，包括咳嗽、喘證、心悸、胸痹、中風、顫證、黃疸、鼓脹、水腫、消渴，按照疾病的診療過程，拍攝與病癥相關的四診、體征及兼證信息，剪輯加工制作成優質的10個疾病視頻； （3）課前1周下發案例材料，設定問題；課堂上分組進行討論，教師抽取學生對病案問題進行回答；最后教師按照教學大綱要求對病案進行總結。時間占總學時的1/3； （4）根據中醫內科學教學學時安排，課程進度講授1/3后，2/3后及結束后的3次各抽取1個典型視頻進行播放，課堂上通過設立問題、分組討論、教師提問及總結進行，所占課時與該病證 《中醫內科教學大綱》學時一致。

1.2.2 對照組 進行傳統式的教學方法，教師根據中醫內科學課程教學大綱要求充分備課，課堂上結合多媒體等多種教學手段，以教師講授為主，突出重點、難點，學生課前預習，集體聽課，課后完成思考題及作業。

1.3 教學效果評價

1.3.1 考試成績 包括臨床實踐能力和期末考試成績。臨床實踐能力的考核主要是從病案集中隨機抽取病案，考查內容有中醫診斷、辨證分析、治法方藥，著重考核學生的中醫辨證思維思維能力。期末試卷主要考查學生掌握知識的程度。

1.3.2 問卷調查 設計學生評價教學手段、教師水平、教學效果等項目，從而了解學生對優化教學法的滿意度[3]。

1.4 統計學方法 所用數據采用SPSS 20.0進行分析。計量資料以 （）表示， 計量資料的組間比較，正態、方差齊采用t檢驗，方差不齊采用秩和檢驗；計數資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義，P＞0.05為差異無統計學意義。

2 結果

2.1 調查問卷滿意度 如表1所示，試驗組調查問卷滿意度高于對照組。

表1 2組調查問卷滿意度比較

2.2 臨床實踐能力評分 如表2、表3所示：試驗組臨床實踐能力評分優于對照組，差異有統計學意義。

表2 2012級2組臨床實踐能力評分比較（ ，分）

表2 2012級2組臨床實踐能力評分比較（ ，分）

注：P=0.001＜0.05

組別 問卷份數 得分試驗組 252 29.83±0.379對照組 253 25.91±0.394

2.3 期末考試成績 如表4、表5所示：試驗組期末考試成績優于對照組，差異有統計學意義。

表5 2013級2組期末考試成績比較

3 討論

3.1 教學中病案與疾病視頻應用的可行性和優越性 病案是指臨床醫師記錄疾病診療過程的標準化文件，病案能夠客觀地、完整地、連續地記錄病人的從發病到入院后的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸，是醫療、教學、科研的基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料[4]。在以臨床實踐為教學目的的醫學課程中，病案教學得到廣泛使用。現代醫學類高校改革了病案教學方式，突出以具體臨床病例為問題導向，啟發醫學生在教學過程中發揮主動性，通過病例和現代化的疾病視頻幫助學生理清學習思路、優化知識體系，達到基礎知識和臨床實踐應用有機結合的目的[5]。

本研究通過手工及檢索工具，采用文獻檢索法收集整理出從古代及近代的相關病案文獻千余本，按照中醫內科學教學大綱，結合教材內容進行檢索，精選出病例敘述較詳，診療過程完整，理法方藥皆備的古今中醫內科疾病病案70個。隨后從臨床中選擇10個能夠體現中醫內科學疾病證型的典型患者，包括咳嗽、喘證、心悸、胸痹、中風、顫證、黃疸、鼓脹、水腫、消渴，按照疾病的診療過程，拍攝與病癥相關的四診、體征及兼證信息，剪輯加工制作成優質的10個疾病教學視頻。通過病案和視頻的整理，筆者在中醫內科學教學課堂上通過設立問題、分組討論、教師提問等方法進行教學探索。并且在經過臨床實踐能力和期末考試成績的對比以及通過調查問卷對教學手段、教師水平、教學效果等項目進行教學評價，從而了解學生對優化教學法的滿意度。經過調研和統計發現在引入病案教學和視頻教學方式的中醫內科學課程中明顯受到學生歡迎，并且教學成果顯著。

3.2 中醫內科學教學方法優化探討 醫學高等教育是具有基礎科學教育和應用科學教育相結合的一種復合型人才培養教育模式，國內外同行都在探索尋找一種全面有效的教學方法提高教學質量。針對這種改革趨勢高等教育教學改革的具體目標體現在臨床基石課程教學方法的優化提升。對于中醫院校來講，中醫內科學是中醫學重要的臨床基石課程，從教學目標上來講，提高中醫內科學教學質量不僅關系到學生對本課程內容更好地理解和掌握，提高學生臨床辨證能力，而且關系到中醫復合型臨床人才培養的最終目標。從具體學習方法上來講，中醫內科學是一門臨床與基礎銜接的基石課程，對于中醫內科學的教學前提是學生要學習一些基石課程：如黃帝內經、難經、傷寒論、神農本草經等中醫基礎理論課程；以及中醫診斷學、中藥學、針灸學、方劑學等臨床基石課程。學生只有在這些基礎課程上才能進行中醫內科學臨床學習。中醫內科學的教學目的是要培養學生的中醫藥思維和中醫臨床診療思維。筆者在教學過程中發現學生雖然學習過相關課程，但是欠缺對基石課程的知識融合內化，缺乏靈活應用中醫內科學臨床診療思維的綜合能力。

隨著全國高校的擴招，醫學院校師生人數也日益增多。筆者經過調查發現目前從事中醫內科教學的大多都是青年教師，臨床經驗不豐富，對中醫內科學教學工作缺乏經驗。針對中醫內科學的教學實踐特點，教師應該探索醫案這一中醫學的偉大寶庫，將古今經典醫案引入中醫內科學課堂，再現中醫名家對疾病辨證論治的過程，學習案例中的診療疾病原理和觀點，既活躍了課堂氣氛，又可以激發學生學習的興趣并能夠培養青年教師達到教學相長的效果[6]。并且通過真實病例視頻的整理，充分調動學生的多種感官，幫助學生把抽象的臨床思維過程形象化、生動化，提高了學生接收知識的效率[7]。例如在課前教師針對 《中醫內科學》 “各論”中的疾病分享一個真實典型視頻病例，分組引導學生先進行其病因病機、診斷鑒別、治療思路等臨床思維分析，把學生所學的基石課程的知識激發出來，和真實病例進行對比思索，從而鍛煉醫學生診療疾病的綜合能力。

本研究證明，案例教學和視頻教學有機結合是代表未來臨床醫學教育方向的成功教育模式，可以最大限度地調動學生學習的主動性、積極性。本研究通過調查問卷從學生反饋可以看出，案例視頻教學不僅有助于學生對知識的理解記憶和運用，而且更能激發學生的學習興趣和探索問題的欲望，進而提高分析問題和解決問題的能力，培養中醫思維能力和臨床實踐能力。將經典病案與教學視頻相結合的方法引用到中醫內科學教學中，讓學生間接地步入臨床，猶如身臨其境地面對病人，不僅使教學內容更生動形象，便于學生理解掌握，而且促進了學生辨證論治思維能力的培養，提升了教學質量，具有良好的教學效果，值得在全國高等醫學院校中醫內科學課程的教學中進行推廣。

[1]關東升，李迎霞，崔應麟.CBL教學法在中醫內科學教學中的應用[J].中國醫藥指南，2017，15（19）：291-230.

[2]王箏，許慶友，閆翠環，等.《中醫內科學》教學理念及教學方法改革體會[J].天津中醫藥大學學報，2017，36（1）：61-62.

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[5]趙彥超，楊曄穎，蘇勵.類證串講法結合案例教學在中醫內科學課堂教學中的應用[J].中醫教育，2017，36（6）：56-58.

[6]盧峰，聶達榮，彭美玉，等.中醫內科學應用名老中醫病案教學法的探索[J].中國中醫藥現代遠程教育，2014，12（18）：80-82.

[7]溫敏勇.多媒體技術在《中醫內科學》教學中的應用與思考[J].中醫藥導報，2007，13（12）：108-111.