新醫(yī)改形式下醫(yī)院成本管理控制

王慧

新版《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》頒布后，推動(dòng)了醫(yī)改工作的深入，同時(shí)也給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作提出了更高、更新的要求。成本核算作為一個(gè)重要的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)正在并且必將會(huì)對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)財(cái)務(wù)管理工作起到非常重要的指導(dǎo)作用。本文從醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的一個(gè)環(huán)節(jié)成本管理入手進(jìn)行闡述，針對(duì)目前存在的成本管理問(wèn)題，給出相應(yīng)的建議。

醫(yī)院成本構(gòu)成部分

醫(yī)院進(jìn)行日常管理，提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程，所消耗勞動(dòng)以及貨幣導(dǎo)致產(chǎn)生的工資福利成本、固定資產(chǎn)購(gòu)入成本、固定資產(chǎn)折舊成本、設(shè)備維修成本、醫(yī)院住院環(huán)境維護(hù)成本等。具體可以分為如下幾大類(lèi)：

服務(wù)支出成本。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中，購(gòu)入商品、衛(wèi)生耗材、藥品、辦公耗材以及勞務(wù)費(fèi)、醫(yī)療環(huán)境維護(hù)、設(shè)備維修以及物業(yè)管理、水電、培訓(xùn)等各項(xiàng)公用的支出成本。

員工工資福利支出成本。該項(xiàng)成本是指維護(hù)醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)中在職職工以及聘用的臨時(shí)工的崗位工資、薪級(jí)工資、績(jī)效、保險(xiǎn)等支出。

固定資產(chǎn)購(gòu)入或者固定資產(chǎn)大修成本支出。該部分是指醫(yī)院在購(gòu)置大型設(shè)備、或者是配備基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備、交通工具購(gòu)入、醫(yī)院房屋建設(shè)等產(chǎn)生的費(fèi)用支出，或者是固定資產(chǎn)折舊費(fèi)用等。

醫(yī)院財(cái)務(wù)成本管理現(xiàn)狀以及存在問(wèn)題

醫(yī)改政策逐步推廣和深入實(shí)施，收入空間小，成本項(xiàng)目增多。近幾年，隨著醫(yī)改政策逐步的推廣和深入實(shí)施，在有些醫(yī)改試點(diǎn)城市已經(jīng)明確感受到政策環(huán)境變化對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)帶來(lái)的巨大影響，比如分級(jí)診療，藥品取消加成，按病種付費(fèi)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策，還有今年衛(wèi)計(jì)委要求公立醫(yī)院收入增幅不能超過(guò)10%，這些都使得今后醫(yī)院收入增長(zhǎng)的空間越來(lái)越小，也越來(lái)越困難。而與此同時(shí)，成本項(xiàng)目并不會(huì)減少，甚至剛性支出會(huì)增加。因此，醫(yī)院管理模式由粗放經(jīng)驗(yàn)型轉(zhuǎn)向科學(xué)精細(xì)型，關(guān)注重點(diǎn)由收入增長(zhǎng)變?yōu)槌杀竟芸亍?/p>

資源配置不合理。城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不平衡是一項(xiàng)影響醫(yī)療水平提升的障礙。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源集中在城市，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療淪落到無(wú)人問(wèn)津的地步。另外，沿海以及一線二線城市醫(yī)療衛(wèi)生條件充足，中部以及西部地區(qū)的三線四線城市醫(yī)療水平不足，是制約醫(yī)療均衡發(fā)展的阻礙。政府的資金投入不足，同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用水平上漲，醫(yī)護(hù)人員的薪金水平需要調(diào)整，導(dǎo)致成本管理出現(xiàn)難題。

醫(yī)護(hù)人員的成本管理意識(shí)缺乏。受到地區(qū)醫(yī)療配置的制約，在很多醫(yī)院對(duì)成本管控意識(shí)較差，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)只顧眼前，缺少長(zhǎng)遠(yuǎn)的規(guī)劃和發(fā)展，尤其是經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)，醫(yī)院對(duì)成本管控的方式仍然停留在傳統(tǒng)的管理方式，陳規(guī)舊習(xí)已經(jīng)不再適應(yīng)新時(shí)代的醫(yī)院成本管控，需要盡快革新。

風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)有待加強(qiáng)。在公立醫(yī)院，醫(yī)院的盈虧都是國(guó)家財(cái)政管理，因此公立醫(yī)院在成本管理中，往往存在僥幸心理，在實(shí)際經(jīng)營(yíng)中，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)較差。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)行為上存在著各種各樣的浪費(fèi)和不足，表現(xiàn)在運(yùn)營(yíng)結(jié)果上就是成本居高不下，結(jié)構(gòu)不合理。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的目標(biāo)是人盡其才、物盡其用、體系協(xié)同高效。而實(shí)際情況是，醫(yī)院擁有的各種資源，包括人、財(cái)、物、空間，它們配置的合理性，運(yùn)行的效率都有很大的改進(jìn)和提升空間。

新醫(yī)改背景下如何進(jìn)行醫(yī)院成本管理

建立嚴(yán)格的成本控制標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)水平，對(duì)醫(yī)院科室進(jìn)行分析以及技術(shù)管理，在確定運(yùn)營(yíng)環(huán)境下，制定標(biāo)準(zhǔn)成本管理準(zhǔn)則。同時(shí)應(yīng)用目標(biāo)成本法，對(duì)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手以及市場(chǎng)進(jìn)行分析，根據(jù)患者對(duì)服務(wù)的認(rèn)可價(jià)值以及預(yù)期反應(yīng)，對(duì)未來(lái)可實(shí)現(xiàn)的醫(yī)療收入，扣除目標(biāo)收益后，形成成本預(yù)算。

充分發(fā)揮成本管控的實(shí)際作用。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理處，對(duì)成本管理的前提是對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)流程能夠不十分了解，方能設(shè)定較為科學(xué)合理的成本管控目標(biāo)。同時(shí)針對(duì)不同的成本控制點(diǎn)，進(jìn)行區(qū)分采用合適的控制策略。加強(qiáng)醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算管理對(duì)于醫(yī)院資源的最大程度上的合理配置，對(duì)于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各科室之間的工作協(xié)調(diào)與實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的收支平衡有很大的影響。對(duì)于醫(yī)院支出預(yù)算的編制需要著重關(guān)注三個(gè)比較關(guān)鍵性的費(fèi)用，分別是基本的公用費(fèi)用，人員費(fèi)用以及按照實(shí)際先進(jìn)的流入量合理的安排流出量這三方面，對(duì)于各種資金的預(yù)算要實(shí)施收付實(shí)現(xiàn)制，簡(jiǎn)單的說(shuō)也就是把收入到的現(xiàn)金時(shí)間可以考慮確認(rèn)為資金的收回，把實(shí)際支出的資金時(shí)間保證在具體的時(shí)間點(diǎn)上可以實(shí)現(xiàn)支付。

為了有效的達(dá)到上述做法，具體的操作步驟還需要做到以下兩方面的內(nèi)容：

首先，建立一個(gè)明確的會(huì)計(jì)記賬簿，記賬簿內(nèi)體現(xiàn)的內(nèi)容有詳細(xì)的核算科目明細(xì)。由于醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理活動(dòng)是一項(xiàng)對(duì)醫(yī)院資金的總體規(guī)劃使用，所以關(guān)于核算科目的設(shè)置需要相關(guān)的財(cái)政部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)結(jié)合醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的特點(diǎn)狀況，來(lái)設(shè)置具體的業(yè)務(wù)流程核算科目。

其次，進(jìn)一步強(qiáng)化內(nèi)部核算的功能。從維護(hù)正常的醫(yī)院發(fā)展角度而言，醫(yī)院在指定恰當(dāng)科學(xué)的經(jīng)營(yíng)管理策略時(shí)，就必須要對(duì)現(xiàn)有的資金進(jìn)行合理的分配，以確保現(xiàn)有資金可以滿足醫(yī)院的某一階段的發(fā)展。同時(shí)還可以實(shí)施統(tǒng)一化的管理，對(duì)現(xiàn)有資金進(jìn)行統(tǒng)一的管理發(fā)放，對(duì)于醫(yī)院發(fā)展中重點(diǎn)緊急項(xiàng)目所需的資金結(jié)合醫(yī)院的資金預(yù)算盡可能合理的安排落實(shí)。

抓好財(cái)務(wù)的評(píng)價(jià)評(píng)估工作。醫(yī)院需要階段性的展開(kāi)財(cái)務(wù)分析會(huì)，主要目的就是對(duì)于之前實(shí)施的財(cái)務(wù)活動(dòng)有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)評(píng)價(jià)總結(jié)。以方便展開(kāi)下一階段的財(cái)務(wù)預(yù)算工作，在新的歷史情況下，醫(yī)院財(cái)務(wù)工作內(nèi)容涉及到醫(yī)院的各個(gè)方面的經(jīng)濟(jì)利益，加強(qiáng)做好財(cái)務(wù)管理的分析與評(píng)估預(yù)測(cè)工作內(nèi)容，可以對(duì)成本控制過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種問(wèn)題進(jìn)行有效的防范應(yīng)對(duì)。

新醫(yī)改為醫(yī)院的成本管理提供了新契機(jī)，完善了醫(yī)院成本核算理論，為醫(yī)院有效的開(kāi)展成本管理工作提供了相應(yīng)的法律依據(jù)以及指導(dǎo)意見(jiàn)，令醫(yī)改工作進(jìn)一步深化，令未來(lái)患者能夠以較低的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)得到更好的醫(yī)療服務(wù)成為可能。