椎旁肌間隙入路結合傷椎置釘治療胸腰段脊柱骨折對椎體結構的影響

張慶普，夏文衛（鄭州市惠濟區人民醫院骨科，河南450045）

胸腰段脊柱因其解剖特點和生物力學較為特殊，是脊柱骨折的好發部位，其多由間接或直接暴力所致，常見于青年男性[1]。在脊柱骨折中，胸腰段脊柱骨折占50%～70%，具有復發率高、致殘率高等特點[2]。對胸腰段脊柱骨折臨床多以手術為主，傳統手術采用后正中入路內固定等，易致使血管和神經損傷，患者術后易出現后遺癥，如腰背部酸痛等[3]。隨著微創手術的發展及對椎旁肌的深入認識，椎旁肌間隙入路結合傷椎置釘逐漸被廣泛用于胸腰段脊柱骨折的治療中[4]。本研究選擇在本院接受治療的88例胸腰段脊柱骨折患者為研究對象，分析對胸腰段脊柱骨折患者行椎旁肌間隙入路結合傷椎置釘治療的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院于2015年2月至2016年7月收治88例胸腰段脊柱骨折患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為兩組。觀察組44例，其中男26例，女 18 例；年齡 28～66 歲，平均（46.82±2.38）歲；骨折原因：重物砸傷13例，交通事故傷15例，高處墜落傷14例，其他2例。對照組44例，其中男28例，女16例；年齡 26～67 歲，平均（46.80±2.36）歲；骨折原因：重物砸傷12例，交通事故傷16例，高處墜落傷12例，其他4例。納入標準：經核磁共振成像（MRI）和拍攝腰椎、胸椎X線片確診為胸腰段脊柱骨折；骨折時間小于或等于2周；對本研究知情，并簽署知情同意書者；凝血功能正常者。排除標準：陳舊性骨折或病理性骨折；心、腎等臟器嚴重受損者；嚴重的骨質疏松者；椎管占位大于1/3；手術禁忌證者。本研究經本院倫理委員會審核并批準。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 對照組行后正中入路椎弓根螺釘內固定結合傷椎置釘：患者接受全身麻醉后，取俯臥位。取一縱向切口，以傷椎為中心于后正中入路方向，跨越上下2個椎體。沿椎板將椎旁肌剝離至兩側橫突基底部，將上下椎體棘突、關節突、椎板及傷椎充分顯露。在C臂機透視下明確傷椎及其鄰近椎體的椎弓根位置，以Weistein法明確椎弓根進釘點，1次將6枚椎弓根螺釘擰入，將預彎的連接棒安置好后，鎖定傷椎一端。撐開程度根據傷椎和鄰近椎體之間的間隙確定，復位滿意后將各螺釘鎖緊，安裝橫連。將引流管置入，關閉切口。觀察組實施椎旁肌間隙入路結合傷椎置釘：患者行全身麻醉后取俯臥位，懸空腹部。以C臂機透視明確傷椎位置，選擇后正中切口，以傷椎為中心，切開約6 cm，剝離皮膚直至后正中線兩側開2 cm肌間隙，縱行切開胸腰筋膜，確定多裂肌與最長肌間間隙，在兩肌之間以食指鈍性分離，將椎旁肌間隙至上下關節突部位分離，直至橫突根部和關節突外緣。向兩側牽引最長肌、多裂肌，將關節突充分顯露。電凝剝離小關節突外側部分，以橫突跟部定位法，將椎弓根螺釘置入，其長度應稍短于正常固定的椎弓根螺釘。確保正常椎進針方向與椎體上線終板平行，在輕度受損傷椎處釘以增加把持力。對受損較嚴重的側面植骨，以靠近壓縮椎板為置釘進入方向，確定漏斗置入深度，其口部需跨過椎體后壁。植骨完成后以明膠海綿填塞釘道，用連接棒縱行連接植骨側面，并行撐開、復位、固定。對切口以生理鹽水沖洗，確認無出血點后關閉切口，術中不留置引流管。兩組術后均隨訪12個月。

表2 兩組VAS評分和椎體結構比較（±s）

表2 兩組VAS評分和椎體結構比較（±s）

注：-表示無此項

組別對照組觀察組n 44 44 t P--VAS（分）術前8.53±0.18 8.52±0.17 0.268＞0.05術后1.85±0.19 1.62±0.10 7.106＜0.05椎體占位率（%）術前31.36±6.81 31.42±6.85 0.041＞0.05術后21.73±9.56 10.20±9.36 5.716＜0.05傷椎前緣高度比（%）術前53.52±8.36 53.49±8.32 0.017＞0.05術后83.14±11.02 92.60±10.54 4.115＜0.05 Cobb′s角（°）術前26.24±6.15 26.11±5.98 0.101＞0.05術后11.32±3.13 6.67±2.45 7.760＜0.05

1.2.2 評價指標 比較兩組術中出血量、手術時間及住院時間等手術情況。比較兩組術前、術后12個月疼痛程度、椎體結構，椎體結構包括椎管占位率、傷椎前緣高度比及Cobb′s角，以計算機斷層掃描（CT）或X線片檢查確定。采用疼痛程度視覺模擬評分（VAS）評估，總分為10分，分數越高則表示患者疼痛程度越嚴重。記錄兩組并發癥發生情況。

1.3 統計學處理 采用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術情況比較 與對照組比較，觀察組手術時間和住院時間較短，術中出血量較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

注：-表示無此項

組別對照組觀察組n 44 44 t P--手術時間（min）73.21±16.52 45.23±11.42 9.242＜0.05術中出血量（mL）234.61±23.45 107.75±16.21 29.519＜0.05住院時間（d）18.62±4.10 11.45±5.28 7.115＜0.05

2.2 兩組VAS評分和椎體結構比較 術前兩組VAS評分和椎體結構比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后12個月，觀察組椎體占位率、Cobb′s角低于對照組，傷椎前緣高度比高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組并發癥發生情況 兩組患者在隨訪期間均未出現釘棒松動、斷棒、斷釘、切口感染等并發癥。

3 討 論

胸腰段承受整個脊柱瞬時運動和三維自由運動產生的應力，極易發生骨折。臨床針對胸腰段骨折多采用手術治療，其主要目的是恢復脊柱解剖序列，維持脊柱力學穩定，解除脊髓神經壓迫，恢復神經神經功能[5-6]。椎旁肌間隙入路是經腰方肌和骶棘肌外側入路，椎管減壓時，無需椎弓根置釘在脊柱節段后外側融合。胸腰段脊柱椎旁肌無下腰段發達，進入最長肌和多裂肌更容易，以椎旁肌間隙入路治療胸腰段脊柱骨折患者具有獨特的優勢[7-8]。

本研究顯示，與對照組比較，觀察組手術時間和住院時間更短，術中出血量更低，術后12個月椎體占位率更低、Cobb′s角更小，傷椎前緣高度比更高，說明對胸腰段脊柱骨折患者實施椎旁肌間隙入路結合傷椎置釘治療，能更好地復位固定，恢復傷椎高度比，矯正后凸畸形，改善患者術后疼痛程度。椎旁肌間隙入路與傳統后正中入路比較具有以下幾點優勢：（1）在肌間隙完成手術操作，能將多裂肌深創面的神經支配保留，減小對多裂肌造成的損傷；（2）關節突能清晰顯露，手術視野較好，利于手術操作，能縮短手術時間；（3）能完整保留椎旁肌，手術創傷小，患者術后可早期進行功能鍛煉，減輕疼痛程度；（4）能較好地矯正 Cobb′s角，恢復椎間高度[9-10]。本研究中兩組患者在隨訪期間均未出現釘棒松動、斷棒、斷釘、切口感染等并發癥，說明以椎旁肌間隙入路結合傷椎置釘治療能降低手術風險，安全性高。

綜上所述，對胸腰段脊柱骨折患者實施椎旁肌間隙入路結合傷椎置釘治療安全性較高，患者術后疼痛程度較輕，能有效改善患者術后椎體結構，利于其預后恢復。

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