針刺相應穴位治療非癡呆血管性認知障礙的磁共振波譜分析*

王 芳，梁 暉，陳 甦，吳文秀，林 卿，黃 健（福建中醫藥大學附屬人民醫院/福建省人民醫院腦病科，福建福州350007）

隨著社會人口老齡化的逐步加劇，老年人群中腦血管病高發，血管性癡呆日益受到重視。血管性癡呆發生后常常導致患者出現執行功能障礙，伴隨其他認知功能障礙，使患者出現自理能力的減退、喪失，給家庭、社會造成負擔。癡呆出現后常常有腦組織的不可逆病變，治療較為棘手。而血管性認知功能障礙患者介于正常衰老和癡呆，該期患者病變常為可逆，治療效果更佳。如何早期識別該類患者，盡早進行有效的治療顯得尤為重要。本研究采用質子磁共振波譜分析（MRS）影像評估技術，檢測非癡呆血管性認知功能障礙患者腦組織代謝水平的改變，同時利用針刺相應穴位對該病患者進行早期干預治療，取得了一定效果，為驗證針刺相應穴位治療有效性及其治療機制，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2017年2月就診本院的中風后非癡呆血管性認知功能障礙（痰瘀型）患者60例，將其隨機分為治療組和對照組，各30例。所有入選患者均符合相關標準。

1.1.1 非癡呆的血管性認知功能障礙（痰瘀型）中醫診斷標準 參考2002年《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》。主癥：頭痛如刺，頭重如裹，納呆脘脹，智能減退，口唇爪甲發紺，痰多吐涎。次癥：肢體困重，沉默少言，神情呆滯，動作遲緩，面色晦暗，脘悶不饑，肌膚干燥，泛惡欲嘔。舌質有瘀斑、瘀點或紫暗、苔膩，脈沉遲或滑或澀。

1.1.2 非癡呆的血管性認知功能障礙西醫診斷標準 參考相關中風后非癡呆血管性認知功能障礙診斷標準：（1）認知功能障礙，包括注意力不集中、輕度記憶障礙、執行功能障礙等；（2）日常及社交活動不受明顯影響；（3）臨床及腦影像學上具有可見征象，如腔隙性腦梗死、腦白質疏松癥等；（4）其他證據，如步態輕度異常，由腦部病變導致的尿頻、尿急，運動不協調等錐體外系癥狀。

1.1.3 納入標準 （1）年齡40～78歲；（2）中風病史為3～6 個月；（3）在頭顱核磁共振成像（MRI）影像上可見新發腦梗死影像；（4）患者簽署知情同意書。

1.1.4 排除標準 （1）同時合并有嚴重的心血管、肺、肝腎功能異常，以及其他臟器功能不全者；（2）合并抑郁、焦慮、嚴重精神障礙者；（3）伴嚴重偏癱、失認、視聽障礙、失語等神經功能缺損者；（4）依從性差者；（5）對針灸過敏、暈針者。

1.2 方 法

1.2.1 對照組治療方法 采用尼莫地平，30 mg，每天2次口服，療程4周。

1.2.2 治療組治療方法 在對照組治療基礎上加用針刺干預治療。取穴：神庭、中脘、合谷、四神聰、百會、太沖、三陰交、豐隆、足三里；留針30 min，每天1次，6次/周，療程4周。

1.2.3 磁共振波譜檢查方法 本研究所有患者均在治療前及治療結束后28 d行常規性頭顱MRI平掃+增強，同時進行左側額葉MRS檢查。所有患者均在本院3.0 T磁共振室進行檢查。先進行MRI常規平掃+增強，后進行MRS掃描。MRS分析主要利用3個主要波峰：位于2.02 ppm的N-乙酰天門冬氨酸（NAA）、位于3.02 ppm的肌酐（Cr）及位于 3.22 ppm的乙酰膽堿（Cho）。通過獲得的各波峰曲線下面積可獲知NAA、Cho及Cr相對水平，再計算出NAA/Cr、Cho/Cr值。

1.3 統計學處理 采用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用一般t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

治療前，兩組患者左側額葉NAA/Cr、Cho/Cr值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。對照組患者治療后NAA/Cr值高于治療前，Cho/Cr值低于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療組患者治療后NAA/Cr值高于治療前，Cho/Cr值低于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療結束后，治療組患者左側額葉NAA/Cr值較對照組升高更明顯，而Cho/Cr值較對照組下降更明顯，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見圖 1、表1。

圖1 左側額葉MRS圖像示意圖

表1 兩組治療前、后NAA/Cr和Cho/Cr值比較

3 討 論

血管性認知功能障礙是由一系列腦血管疾病（包括腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血等）導致的一種認知功能障礙，此時患者有記憶或認知功能損傷，但對日常能力無明顯影響，未達到癡呆的程度，是介于正常衰老和癡呆的中間狀態[1]。VASQUEZ等[2]對輕度認知功能障礙的臨床研究表明，符合輕度認知功能障礙診斷的患者中約有44%在3年后轉化為癡呆。臨床觀察發現，部分輕度認知功能障礙的患者，往往以驚人的速度發展成為具有臨床特征的老年性癡呆[3]，因此輕度認知功能障礙也被認為是合適的干預治療期。早期干預可延緩發展為中、重度認知功能障礙，有助于維持和改善患者生存質量。如果在疾病后期才進行干預，雖可能延緩認知能力衰退的進程，但是已經發生的損傷則不可逆轉。因此，早期干預輕度認知功能障礙是目前學術界比較推崇的防治策略[4]。本研究利用MRS成像技術，較MRI能更早地檢測出輕度認知功能障礙患者，在給予尼莫地平傳統治療上加用針灸相應穴位進行早期干預治療，取得了一定效果。這為將來推廣早診斷、早治療認知功能障礙的方法提供了試驗依據。

磁共振波譜分析是目前唯一能無創性觀察活體組織代謝及生化變化的技術，本研究中用于評估認知功能損傷的指標有：（1）NAA。NAA在正常腦組織MRS中的第一大峰主要位于2.02～2.05 ppm；正常水平為6.5～9.7 mmol，中位數水平為7.8 mmol；其是神經元功能完整性的標志，很多病理過程中其水平會下降；其僅存在于神經元內，不會出現于膠質細胞中；其水平反映了神經元的功能狀況，降低程度反映其受損的大小；在顱腦MRS中，如果NAA峰高，一般表示情況比較好。（2）Cho。Cho在正常腦組織MRS中的第三高峰主要位于3.22 ppm附近；正常水平為0.8～1.6 mmol；其為細胞膜活動的指標，當細胞密度增加，Cho水平上升；Cho峰高，一般代表細胞密度增加，例如炎性反應、腫瘤、水腫等，常代表細胞增殖情況。（3）Cr。Cr在正常腦組織MRS中的第二高峰主要位于3.02～3.05 ppm，有時在3.94 ppm處可見其附加峰；正常水平為3.4～5.5 mmol，中位數水平為4.5 mmol；其在正常腦組織中的水平比較穩定，常作為其他代謝產物信號強度的參照物；其常為能量代謝的提示物，在低代謝狀態下增加，在高代謝狀態下減低。NITKUNAN等[5]研究發現，血管性認知功能障礙患者腦組織中NAA水平降低，NAA/Cr比值下降，而中風后認知功能正常的患者MRS未發現相應的神經代謝改變。國內學者李新文等[6]研究發現，磁共振波譜分析能夠早期檢測到神經元生化代謝水平的變化，與MRI檢測比較，其對腦組織結構的變化更為敏感，更為早期，可以更加準確、及時地預測中風后患者認知功能障礙的發生，并在早期干預治療中發揮作用。

傳統醫學認為，中風后輕度認知功能障礙致病因素多與痰瘀有關。且患者多為老年，臟腑功能衰竭，氣血運行澀滯，血滯為瘀，津聚成痰；痰瘀交阻，閉塞神竅，神機失用而致該病。腦梗死后認知障礙患者中痰濁阻竅證占54%、瘀血阻絡證占22%；痰瘀互結，可加速認知下降。侯小兵等[7]發現，針刺能夠激活與執行功能有關的額葉前皮質，可改善中風后血管性認知功能障礙，其運動功能的恢復與認知功能的改善密切相關。俞文江[8]研究表明，百會穴有增強記憶力的作用。本研究取穴百會穴居巔頂，有填髓充腦、熄風開竅、安神益智的功效；風府穴為督脈要穴，可醒腦開竅養髓。四神聰穴為經外奇穴，可醒腦開竅。神庭穴為腦內元神所藏之處，有寧神、開竅、疏郁等功效。合谷穴為手陽明大腸經原穴，具有清泄陽明、通經開竅的作用。太沖穴為足厥陰肝經原穴，能補肝益腎，調經和血、清利腦竅。合谷穴配太沖穴古稱“四關穴”，具有開竅醒神之功。豐隆穴為足陽明胃經絡穴，可健脾和胃化痰；所謂“痰多宜向豐隆尋”，豐隆穴也有活血祛瘀的作用。足三里穴為胃經下合穴，有健脾化濕、通經活絡、調和氣血作用。豐隆穴與足三里穴配伍可祛痰消瘀。中脘穴為胃的靈魂樞穴，具有健脾和胃、滌痰開竅、理氣活血等功效。

綜上所述，盡早篩查出未發展成為癡呆的中風后輕度認知功能障礙患者，給予有效的干預治療已逐漸引起研究人員的重視[9]。研究人員對如何篩查和有效治療分歧較大，研究領域常常限于傳統的量表評分及西醫治療，而對傳統針灸治療的報道較少，尤其對針灸治療的機制研究更少。非癡呆血管性認知功能障礙患者臨床以痰瘀型最常見，本研究采用針刺相應穴位進行治療，通過治療前后磁共振腦波譜的改變，量化驗證了針刺治療改善神經可塑性的物質基礎。同時，本研究通過利用磁共振波譜分析觀察腦組織代謝水平，可為今后研究針灸改善該類患者的臨床癥狀及病理改變的療效機制，提供新的方法參考。

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[2]VASQUEZ BP，ZAKZANIS KK.The neuropsychological profile of vascular cognitive impairment not demented：a meta-analysis[J].J Neuropsychol，2015，9（1）:109-112.

[3]李小旋，任艷艷，安金，等.血管性認知障礙的治療進展[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（31）:171-173.

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[5]NITKUNAN A，CHARLTON RA，BARRICK TR，et al.Reduced N-acetylaspartate is consistent with axonal dysfunction in cerebralsmall vessel disease[J].NMR Biomed，2009，22（3）:285-291.

[6]李新文，鞏尊科，王世雁，等.MRS在非癡呆型血管性認知障礙評定中的臨床應用研究[J].徐州醫學院學報，2017，37（4）:248-251.

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[8]俞文江.通督健腦調神法針刺治療血管性癡呆[J].針灸臨床雜志，2011，27（11）:22-23.

[9]GOOCH J，WILCOCK DM.Animal models of vascular cognitive impairment and dementia（VCID）[J].Cell Mol Neurobiol，2016，36（2）:233-239.