基于PDCA的COPD無創機械通氣呼吸機管路濕化管理效能提升*

李珊娜，王 璞（.成都大學附屬醫院呼吸內科，四川成都6008；2.重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 40006）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是我國發病率最高的慢性疾病之一，最新研究顯示其發病率高達14%[1]。目前，我國COPD發病率呈增高趨勢，伴隨疾病病程的持續發展，因發生Ⅱ型呼吸衰竭接受無創呼吸機輔助通氣患者持續增多。呼吸機管路濕化管理是COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者臨床氣道管理的重要內容，同時也是提升呼吸機使用效率及管理效能的關鍵環節。臨床工作中，COPD無創機械通氣的患者存在呼吸機管理不到位的情況[2]。本院自2016年引進呼吸機，并進行呼吸機統一規范化管理后，加強了患者呼吸機管路濕化管理改進措施，將PDCA循環管理模式引入COPD無創機械通氣呼吸機管路濕化管理的臨床實踐中，以加強患者CO2潴留的改善效果，提升患者無創呼吸機戴機體驗效果，減少無創輔助通氣并發癥發生。現將運用PDCA循環加強COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭無創機械通氣呼吸機管路濕化的情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7—11月本科住院接受PDCA循環管理模式管路濕化管理的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者60例作為PDCA組，選取同期接受常規呼吸機管路濕化管理的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者60例作為對照組。PDCA組男38例，女22例；平均年齡（62.66±26.83）歲；平均病程（9.53±6.72）歲。對照組男34例，女 26例；平均年齡（59.85±22.09）歲；平均病程（9.01±5.98）歲。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法 PDCA是一種基于信息反饋原理，提升管理效能的方法，主要分為：計劃階段（P）、實施階段（D）、檢查階段（C）、總結階段（A）共 4個階段[3-4]。本研究將PDCA各個部分融入PDCA組管路濕化管理中，具體措施如下。

1.2.1 計劃階段（P） 2016年6月，根據本科COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者、無創機械通氣患者氣道管理效能低下、管理率不高、患者感覺呼吸機氣流干燥、口腔干燥發生率較高等現狀，組建呼吸機管路濕化管理小組，進行頭腦風暴，找出影響呼吸機管路濕化管理效能的因素。同時針對主要的問題，由科室慢性疾病管理小組成員[1名負責人（主任醫師）、1名呼吸治療師、2名醫生、5名護士]形成管理小組，制訂可行的呼吸機管路濕化管理小組計劃，以及呼吸機管路濕化管理的預期目標。

1.2.2 實施階段（D）（1）修訂制度。由呼吸治療師負責，根據COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者管路濕化的需要，制訂醫生、治療師及護理人員工作職責，增強崗位責任意識。醫生：在患者日常查房中詢問患者呼吸是否困難、痰液咳出難度等情況，查房時觀察濕化液量，每日詢問、關注護理人員呼吸機管路濕化執行情況。護理人員：每次巡視患者時觀察濕化液溫度及濕化液量，完成檢查、添加濕化液等操作。（2）知識培訓。呼吸內科每2周進行1次科室內部學習，由科室專家、呼吸治療師及護士長講解呼吸機管路濕化對于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者氣道管理的重要性，并由執行較好的醫護人員分享經驗。（3）定期考核。定期對氣道濕化情況進行考核，通過對痰液黏稠度、濕化效果、濕化液添加次數、呼吸機管路更換次數、管路使用時間、傾倒冷凝水量和呼吸機管路等制訂綜合考核方案。

1.2.3 檢查階段（C） 由呼吸治療師統一對呼吸機管路濕化情況、患者戴機體驗等反映改進情況指標進行檢查，評價實施后的效果是否達到預期目標。

1.2.4 總結階段（A） 由小組將檢查結果定期統計、分析和公開，并針對存在的問題，由小組共同討論，提出改善建議，進行PDCA循環改進，從而實現PDCA循環管理的程序化。同時，針對關鍵環節，實時重點督查，將終末質量控制（質控）轉變為環節過程質控，預防非預期結果的出現，注重于問題的發現、原因的分析，避免同類問題。

1.2.5 觀察指標 呼吸機管路濕化效果比較參考杜超英等[5]的研究成果執行，痰液黏稠程度采用陳曉香[6]的研究成果執行。同時觀察兩組感覺呼入氣干燥比例、口咽部干燥比例，比較兩組日均濕化液添加次數及患者對呼吸機管理滿意度。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者呼吸機管路濕化效果比較 PDCA組濕化滿意、良好患者比例明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；PDCA組患者Ⅰ、Ⅱ度黏稠患者比例明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者呼吸機管路濕化效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者無創通氣并發癥發生情況及呼吸機管理滿意度比較 PDCA組感覺呼入氣流干燥患者比例明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.175，P=0.023）；PDCA組感覺口咽部干燥比例明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=3.927，P=0.048）；PDCA 組日均濕化液添加次數高于對照組，差異有統計學意義（t=1.980，P＜0.05）；PDCA組呼吸機管理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.227，P=0.030）。見表2。

表2 兩組患者無創通氣并發癥發生情況及呼吸機管理滿意度比較

3 討 論

氣道濕化使氣道插管及氣管切開導管內的分泌物能夠保持良好的水化狀態，有效防止分泌物變稠甚至形成痰痂[7]。研究結果顯示，呼吸機管路濕化對于患者機械通氣的體驗及預防并發癥發生具有重要意義[8]。濕化不足導致患者主觀感覺呼入氣流干燥而導致口腔、舌面感覺異常等，而濕化過度均阻礙支氣管黏膜中的纖毛運動，導致患者痰液不易排出，阻礙氣道，導致呼吸機相關肺炎等發病風險明顯增加[9-10]。如在操作過程中發生遺漏加液，則可導致濕化罐干熱，致使濕化罐易損害，對其使用壽命造成嚴重影響，患者因呼入氣流過于干燥而引起呼吸道感覺干燥等異常，嚴重影響濕化效果。本科此前未采用呼吸治療師統一管理無創呼吸機，對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭需無創通氣患者的呼吸機管路也采用PDCA循環管理模式，導致管理效能不高，管理程序不規范，醫護人員分工不明確，濕化效果監督不到位等諸多問題，患者對氣道管理滿意度不高[11]。引入呼吸治療師后，本科開始采用PDCA等綜合化呼吸機管路濕化管理方案，通過推行PDCA循環管理模式，憑借科學化、規范化、精細化的管理，建立醫生、呼吸治療師及護理人員相結合的團隊，從不同的專業角度發表意見，對工作流程進行優化。在具體執行過程中，對醫生、呼吸治療師及護理人員的工作進行詳細的布置及考核，杜絕濕化罐內無液體等現象。本研究結果顯示，PDCA組患者濕化效果明顯優于常規濕化管理的對照組。痰液分析結果發現，PDCA組痰液黏稠程度明顯低于對照組。對不同患者主觀感覺差異進行分析，PDCA組感覺呼入氣流干燥及感覺口腔干燥的患者比例明顯低于對照組。上述結果提示，PDCA組對于呼吸機管路管理的優化取得了良好的效果。

通過引入呼吸治療師并采用PDCA循環進行無創呼吸機輔助通氣呼吸機管路管理，構建綜合管理隊伍，大大增強了醫護間的聯系及協作，提高了團隊整體素質，極大改善了無創呼吸機管路的管理效能。PDCA作為一種已廣泛用于多領域的現代臨床應用管理軟件，可有效改進無創呼吸機管路管理的工作方式，值得臨床進一步推廣。

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