腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的臨床研究

雷永東，劉小勇，向宸輝（.成都北新醫(yī)院泌尿外科，四川成都60500；.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，四川成都60500）

精索靜脈曲張（VC）是男性繼發(fā)性不育的重要因素，多發(fā)于青壯年，發(fā)病率約為15%[1]。在VC的治療上，傳統(tǒng)多行開(kāi)放式手術(shù)，該術(shù)式盡管可有效切除曲張精索靜脈，但創(chuàng)傷大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且難以真正提高因VC導(dǎo)致不育患者配偶的受孕率[2]。近年來(lái)，隨著顯微鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)（HLOISV）已逐漸應(yīng)用于臨床，并被多數(shù)醫(yī)者認(rèn)為是治療VC的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。為研究HLOISV治療VC的臨床療效，作者于2015年7月至2016年6月將HLOISV應(yīng)用于VC的臨床治療，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年7月至2016年6月于成都北新醫(yī)院行手術(shù)治療的VC患者88例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為腹膜后組和腹股溝組，每組44例；患者均已婚；年齡 25～37 歲，平均（31.49±3.21）歲；患病時(shí)間 5個(gè)月至 6年，平均（1.86±0.22）年；位置：左側(cè) 50例（56.82%），右側(cè)38例（43.18%）；曲張程度：Ⅰ度42例（47.73%），Ⅱ度 29例（32.95%）；Ⅲ度 17例（19.32%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于VC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、彩色超聲證實(shí)為原發(fā)性VC患者；符合手術(shù)指征患者；簽署知情同意書(shū)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：陰囊疾病患者；肝腎功能異常患者；依從性差患者；血液疾病患者。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=44）

1.2 方法

1.2.1 腹膜后組 腹膜后組行經(jīng)腹膜后HLOISV治療。患者硬膜外麻醉，于髂前上棘前內(nèi)側(cè)約2 cm腹壁下斜形切開(kāi)，切口下至腹股溝內(nèi)環(huán)位，將腹外斜肌切開(kāi)后，鈍性分離腹橫肌及腹內(nèi)斜肌，把腹膜向內(nèi)上推開(kāi)，切開(kāi)精索血管周圍筋膜，10倍鏡下結(jié)扎精索靜脈，結(jié)扎時(shí)注意保護(hù)神經(jīng)、睪丸動(dòng)脈及淋巴管。

1.2.2 腹股溝組 腹股溝組行經(jīng)腹股溝HLOISV治療。患者硬膜外麻醉，于腹股溝中點(diǎn)向上向內(nèi)約1 cm位至恥骨結(jié)節(jié)位斜向切出約3～5 cm切口，達(dá)腹股溝管后，將提睪肌切開(kāi)并游離精索，于10倍鏡下游離精索靜脈，于內(nèi)環(huán)口位行精索靜脈結(jié)扎，并將曲張靜脈游離出后切除，術(shù)中注意保護(hù)神經(jīng)、睪丸動(dòng)脈及淋巴管。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 d體溫、住院時(shí)間；比較術(shù)前1 d及術(shù)后12個(gè)月A+B級(jí)活動(dòng)力精子、精子密度、精子存活率等精液質(zhì)量指標(biāo)；比較術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況等指標(biāo)。精液質(zhì)量指標(biāo)以精子分析系統(tǒng)進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 d體溫、住院時(shí)間比較 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 d體溫、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組術(shù)前1d及術(shù)后12個(gè)月精液質(zhì)量指標(biāo)比較 術(shù)前1 d，兩組A+B級(jí)活動(dòng)力精子、精子密度、精子存活率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12個(gè)月，兩組A+B級(jí)活動(dòng)力精子、精子密度、精子存活率均較術(shù)前1 d提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12個(gè)月，兩組A+B級(jí)活動(dòng)力精子、精子密度、精子存活率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 d體溫、住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 d體溫、住院時(shí)間比較（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別腹膜后組腹股溝組n 44 44 t P--術(shù)中出血量（mL）4.48±0.46 4.63±0.48 1.496 6 0.138 2手術(shù)時(shí)間（min）37.83±3.89 38.54±3.93 0.851 7 0.396 7術(shù)后1 d體溫（℃）36.85±3.71 36.90±3.74 0.063 0 0.949 9住院時(shí)間（d）7.82±0.79 7.87±0.82 0.291 3 0.771 5

表3 兩組術(shù)前1 d及術(shù)后12個(gè)月精液質(zhì)量指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組術(shù)前1 d及術(shù)后12個(gè)月精液質(zhì)量指標(biāo)比較（±s）

注：與腹股溝組術(shù)前1 d比較，aP＞0.05；與本組術(shù)后12個(gè)月比較，bP＜0.05；與腹股溝組術(shù)后12個(gè)月比較，dP＞0.05

指標(biāo)A+B級(jí)活動(dòng)力精子（%）精子密度（×106/mL）精子存活率（%）腹膜后組（n=44）術(shù)前1 d 34.86±3.53ab 72.98±7.32ab 36.86±3.73ab術(shù)后12個(gè)月75.83±7.62d 153.89±15.50d 74.65±7.51d腹股溝組（n=44）術(shù)前1 d 34.83±3.51b 72.91±7.28b 36.83±3.71b術(shù)后12個(gè)月75.71±7.60 150.72±15.47 74.60±7.48

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較 腹膜后組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率低于腹股溝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.372 3，P=0.036 5）；腹膜后組復(fù)發(fā)率低于腹股溝組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較[n（%）]

3 討 論

VC是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢發(fā)生的擴(kuò)張和迂曲，常易引發(fā)男性不育[4]。目前，VC導(dǎo)致男性不育的機(jī)制尚不清楚，部分研究認(rèn)為，VC可導(dǎo)致睪丸血液循環(huán)障礙，升高睪丸溫度，降低生精細(xì)胞功能[5]。此外，睪丸局部長(zhǎng)期缺血缺氧及代謝廢物的蓄積也可影響性腺軸的分泌功能，降低生精能力[6]。手術(shù)治療VC可切除曲張靜脈，恢復(fù)血液循環(huán)，改善睪丸容積及精液參數(shù)，提高男性生育能力[7]。

經(jīng)腹股溝HLOISV與經(jīng)腹膜后HLOISV是臨床治療VC的重要方法[8]。經(jīng)腹股溝HLOISV解剖層次相對(duì)較淺，暴露范圍較廣，便于術(shù)中操作。但由于內(nèi)環(huán)周圍精索內(nèi)靜脈存在較多的分支，且多為蔓狀靜脈叢，縱橫交織，互相吻合，難以處理。靜脈受手術(shù)創(chuàng)傷刺激常易攣縮，致使出現(xiàn)漏扎，從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[9]。經(jīng)腹股溝HLOISV還易導(dǎo)致精索動(dòng)脈損傷，不但影響術(shù)后恢復(fù)，還會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥[10]。經(jīng)腹膜后HLOISV盡管解剖層次相對(duì)深，但涉及的精索靜脈分支相對(duì)較少，并且暴露清楚，操作簡(jiǎn)單，不但不易漏扎血管，還可避開(kāi)輸精管，避免引發(fā)輸精管損傷[11]。有研究證明，漏扎是導(dǎo)致VC復(fù)發(fā)的主要因素，輸精管及睪丸動(dòng)脈周圍伴行大量的微型靜脈，術(shù)中為保護(hù)睪丸動(dòng)脈、輸精管及小淋巴管常易漏扎這些伴行的微型靜脈，術(shù)后這些微型靜脈常易在靜脈壓力增加的情況下逐漸擴(kuò)張，導(dǎo)致VC復(fù)發(fā)[12]。而顯微鏡可實(shí)現(xiàn)局部放大，不但徹底結(jié)扎靜脈，避免術(shù)后復(fù)發(fā)，還可避免傷及其他組織，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[13]。

在本研究中，兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 d體溫、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，以及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且術(shù)后12個(gè)月精液質(zhì)量大幅提升。但經(jīng)腹股溝HLOISV術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率明顯高于經(jīng)腹膜后HLOISV組，提示盡管2種術(shù)式均可達(dá)到治療VC的目的，但經(jīng)腹膜后HLOISV較經(jīng)腹股溝HLOISV更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，經(jīng)腹膜后HLOISV治療VC結(jié)扎徹底，可有效提高患者精液質(zhì)量，且創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率低，值得臨床應(yīng)用。

[1]XUELIANG W，QINGBO L，RUIMING Z，et al.Therapeutic efficacy and safety of laparoscopic surgery versus microsurgery for varicocele of adult males：A meta-analysis[J].Medicine（Baltimore），2017，96（34）：e7818.

[2]徐其濤.青少年原發(fā)性精索靜脈曲張的治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015，20（5）：360-363.

[3]蔡偉飛.腹膜后與腹股溝管切口顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎治療精索靜脈曲張的對(duì)比研究[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（5）：1131-1132.

[4]MOLINA ER，EGUI RMA，LA TJ，et al.Back pain after varicoceleembolization[J].Arch Esp Urol，2017，70（6）：623-624.

[5]FUGLESANG C，SONKSEN J.Studies on varicocele and subfertility-an ongoing debate[J].Scand J Urol，2017，51（3）：228-236.

[6]鄭慧杰，熊海云，余明主，等.青年精索靜脈曲張程度與精液質(zhì)量的相關(guān)性分析[J].中國(guó)男科學(xué)雜志，2016，30（7）：54-56.

[7]柳良仁，楊博.精索靜脈曲張外科治療進(jìn)展[J].西部醫(yī)學(xué)，2016，28（2）：285-287.

[8]萬(wàn)明發(fā)，江明友，洪鐘亮.顯微鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)對(duì)睪丸血流動(dòng)力學(xué)及精液質(zhì)量的影響研究[J].浙江醫(yī)學(xué)，2016，36（16）：1358-1359.

[9]呂坤龍，鄔健斌，吳觀土，等.腹股溝下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)與腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)療效比較[J].新醫(yī)學(xué)，2015，46（3）：153-156.

[10]姬仲.腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張療效觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2016，22（6）：95.

[11]趙逢君.小切口腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)205例診治體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（14）：78-79.

[12]嚴(yán)旅軍.腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎兩種切口在不同個(gè)體中的應(yīng)用效果分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2013，41（4）：416-417.

[13]管德輝，曾憲輝，陳陽(yáng).117例精索靜脈曲張患者手術(shù)前后精液參數(shù)變化的臨床觀察[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2016，27（5）：600-602.