超聲診斷胸壁結核病灶位于腹腔內1例

戴婷，邵玉，孫志霞

(吉林大學中日聯誼醫院超聲科，長春 130031)

1 臨床資料

患者男性，74歲，于當地體檢中心體檢時超聲檢查發現“肝占位”，為求進一步診治收入吉林大學中日聯誼醫院。入院后患者一般狀態好，無寒顫高熱，無惡心嘔吐，右上腹無壓痛、反跳痛，實驗室檢查各項化驗指標及腫瘤標記物均在正常范圍內。超聲檢查示：右上腹腔、緊鄰肝臟SⅣ段前外側可見大小7.0 cm×3.6 cm×5.0 cm混合性回聲團塊，邊界清晰，有包膜，內回聲強弱不均，無血流信號。該混合性回聲團塊淺層與9、10肋間胸壁軟組織無界限。超聲提示：右上腹肝前限局性炎癥病變，來源于胸壁的結核膿腫可能(圖1，2)。CT平掃及增強示：肝方葉外側可見大片狀低密度影，邊界尚清，大小約3.0 cm×5.0 cm×8.4 cm，肝實質受壓，局部與低密度病變分界不清，其內可見條形分隔，增強掃描邊緣及分隔可見輕度強化。CT提示：肝方葉外側改變，考慮炎性病變可能性大。術中見：肝臟方葉、膽囊底部上方見一外壓性囊性腫物，肝臟實質明顯受壓凹陷，腫物與肝臟面輕度黏連，游離黏連帶后,穿刺針探入囊腔引出黃白色濃汁，腔鏡下探查膿腔，發現其來源于胸壁軟組織內。術中診斷右側胸壁軟組織內結核膿腫，行右側胸壁結核膿腫清除術。術后病理回報：結核合并感染。

圖1 緊鄰肝前混合性回聲病灶與前胸壁無界限

圖2 腹腔混合性回聲團塊邊界清晰，內無血流信號

2 討 論

胸壁結核是指結核分枝桿菌感染肺或胸膜后經淋巴管蔓延至胸壁軟組織、肋骨、胸骨，從而導致相關軟組織受到破壞形成的繼發性結核病變[1,2]。本病多見于青少年或年老體弱患者。胸壁結核多無臨床癥狀，多數以胸壁包塊來就診，病灶多發生于前胸壁[3]，主要累及胸壁肌層，其主要的病理改變為結核性肉芽腫和干酪樣壞死[4]。

臨床上多數患者的胸壁病變可以通過超聲發現，顯示病變浸潤的范圍、邊界、內部回聲、及是否侵及肋骨和胸骨等情況[5]。該患者手術前超聲檢查發現肝前腫塊與前胸壁無界限，同時發現該腫塊來源于胸壁肌層，病灶穿透胸壁后，包裹于腹腔內，與手術中情況一致。結核病灶的回聲與其病理改變相一致，即以肉芽腫為主要改變呈實性低回聲，以液化為主呈透聲差的無回聲，二者并存呈混合性回聲，結核病灶多無或少血供，超聲較易識別。

本例患者病灶來源于胸壁，但位于腹腔內，病灶范圍大，擠壓肝臟，不論CT科醫師還是臨床醫師均認為其來源于腹腔，患者亦住在肝膽外科，手術中探查發現病灶來源于右胸壁，臺上請胸外科醫師會診后，由胸外科醫師進行病灶的徹底切除，共同完成手術。

總結該病例，有以下2點教訓。(1)術前臨床醫師對患者病史采集不全面，沒有進行紅細胞沉降率、結核抗體及結核菌素試驗(亦稱芒圖試驗)相關檢查。手術前超聲提示結核，考慮胸壁結核多見于青少年，多表現為胸壁包塊，而該患者為老年人，且平時身體健康，另外，胸壁沒有發現包塊，因此手術前僅診斷為“腹腔占位”，沒有考慮胸壁結核的可能。手術后追問病史，自述年輕時曾因 “淋巴結核”口服過抗結核藥物，因此該患者有結核感染史。(2)忽略了超聲的強大定位診斷功能。病灶位置無論超聲還是CT均診斷正確，而醫師忽略了病灶來源，使得術前診斷不完整，致術中被動請胸外科醫師協作。因此術前應重視各種檢查結果，進行詳細的鑒別診斷，充分考慮手術中的各種可能，盡量減少手術中意外發生。

總之，腹腔內結核病灶來源于胸壁尚未見報道，本例患者手術前超聲診斷結核病灶并不困難，但超聲分辨出病灶來源亦未見報道。超聲檢查具有強大的實時動態掃查特點，能夠清晰顯示病灶與周圍臟器的關系，可追溯病灶來源，這是其他檢查無法比擬的，同時因其無創、經濟、可重復性好等特點，已成為腹部及淺表局限性病變的首選檢查方法。

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