老年住院患者衰弱與估算腎小球濾過率降低對再住院風險的影響

符琳琳，王青，呂衛華，吳薇，喬靜，王麗軍

(首都醫科大學附屬復興醫院綜合科，北京 100038)

衰弱是老年人常見的一組臨床綜合征，是由于年齡增加，人體的生理儲備功能及對應激源的抵抗力下降，機體易損性增加所致。衰弱表型 (frailty phenotype, FP)[1]是評估衰弱的常用方法，包含5項內容：非自主性體質量下降、自我感覺疲乏、活動減少、步速減慢和握力減弱。研究顯示，FP可預測社區老年人群再住院、機體功能下降和死亡風險[2]。估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)可反映腎臟功能受損程度，是診斷慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的重要指標之一，eGFR下降亦是預后不良的指標之一[3]。衰弱及eGFR下降均與增齡有關，國外多項研究顯示，CKD患者中，eGFR和衰弱的風險存在負相關[4-6]；但兩者同時存在時是否對不良事件有共同作用，目前相關研究不多。本研究對住院的老年患者進行衰弱表型評估及獲取eGFR，旨在探討兩者共同存在時對患者再住院風險的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年7月至2016年12月期間在首都醫科大學附屬復興醫院綜合科住院的老年患者274例為研究對象，納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)住院時間>24 h；(3)神志清楚，能完成衰弱評估內容，并簽署知情同意書。排除標準：長期臥床、失語、癡呆、精神異常、惡性腫瘤需定期來院放化療者以及完全失能因而不能完成衰弱評估者。

1.2 方法

1.2.1 基線資料 收集患者基線資料，包括性別、年齡、身高、體質量、體質量指數(body mass index, BMI)、服藥種類(分為≤5及>5)、合并疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、卒中、房顫等),共病數量(≤1、2～3和≥4)。

1.2.2 衰弱表型評估 參考Fried等[1]的方法，對以下5項指標進行測定：(1)體質量下降。近1年內體質量下降>5%；(2)步速下降。需要測定2次6 m 行走時間計算其步速，取平均值；(3)握力下降。取相應性別及體質量范圍內的握力低限，采用握力器(WCSⅡ，北京)測量優勢手握力，測2次，取最大值；(4)自我感覺疲乏。采用流行病學研究中心抑郁量表(Center for Epidemiologic Depression Scale,CES-D)問卷；(5)活動量明顯減少。本研究體力活動指標參考文獻[7]，綜合過去1周內重體力活動、中等強度體力活動和步行的活動總量，男性每周消耗<383 kcal，女性每周消耗<270 kcal。以上符合≥3項則被確定為衰弱，1～2項則為衰弱前期，0項為無衰弱。衰弱評估時間：入院后24～72 h。

1.2.3 實驗室指標 隔夜空腹12 h以上采血監測血肌酐(serum creatinine,SCr)，采用針對中國人群改良的腎臟病膳食改良簡化(Modification of Diet in Renal Disease,MDRD)方程計算eGFR[8]；根據eGFR水平將患者分為2組，分別為eGFR>60 ml/(min·1.73 m2)和eGFR≤60 ml/(min·1.73 m2)。

1.2.4 eGFR合并衰弱分組 根據衰弱分組和eGFR分組，將患者分為無衰弱及無eGFR降低、無衰弱(含衰弱前期)有eGFR降低、有衰弱無eGFR降低、有衰弱及有eGFR降低4組。

1.2.5 隨訪 出院后隨訪1年，每3個月電話隨訪，記錄患者再住院情況。再住院定義：患者出現健康問題而在急診或門診就診，醫師判斷應住院治療。患者或家屬自我感覺需要住院，而沒有經過急診或門診醫師就診，自己聯系醫師住院的不納入再住院隨訪。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 3組患者一般資料比較

本研究中，男性180例(65.7%)，女性94例(34.3%)，年齡65～92(83.4±5.1)歲；非衰弱組76例(27.7%)、衰弱前期組114例(41.6%)、衰弱組84例(30.6%)，eGFR>60 ml/(min·1.73 m2)組衰弱比例為25.2%(54/214)，eGFR≤60 ml/(min·1.73 m2)組衰弱比例為50.0%(30/60)(P<0.001)。與非衰弱組相比，衰弱前期組和衰弱組患者年齡、高血壓及慢性阻塞性肺疾病比例呈增長趨勢(P<0.05)，eGFR呈下降趨勢(P<0.05)；衰弱組共病數量≥4和服藥品種>5的比例最高。糖尿病、冠心病、卒中、房顫患者比例在非衰弱組、衰弱前期組、衰弱組之間差異無統計學意義(P>0.05)。衰弱組再入院率為51.2%(43/84)，高于非衰弱組(21.1%，16/76)，差異具有統計學意義(P<0.05；表1)。

2.2 衰弱與eGFR下降對再住院的影響

以再住院為因變量，分別以eGFR降低、衰弱狀態(非衰弱組為對照)和衰弱與eGFR組合(無衰弱及無eGFR降低為對照)作為自變量，進行校正前和校正后(年齡、性別及共病數量)Cox回歸分析。結果顯示，未校正其他變量時，衰弱(HR=3.15，95%CI1.77～5.60)和eGFR下降(HR=2.07，95%CI1.37～3.14)均增加再住院風險。校正年齡、性別和共病數量后，衰弱(HR=2.16，95%CI1.17～4.02)和eGFR下降(HR=1.71，95%CI1.12～2.60)仍增加再住院風險。未校正其他變量時，eGFR下降合并衰弱增加再住院風險，校正年齡、性別和共病數量后，eGFR下降合并衰弱仍增加再住院風險。結果見表2。Kaplan-Meier再住院曲線表明，與無衰弱及無eGFR下降、單獨衰弱或單獨eGFR下降患者比較，eGFR 下降伴有衰弱患者再住院風險最高(圖1)。

表1 各組患者的一般資料比較

COPD: chronic obstructive pulmonary disease; eGFR: estimated glomerular filtration rate

表2 衰弱和eGFR下降對再住院風險的影響

Model 1: no variable was adjusted; Model 2: age, gender, comorbidity were adjusted

圖1 不同eGFR水平與衰弱分組累積再住院率

3 討 論

衰弱和eGFR下降均與增齡有關。國外一項關于CKD患者衰弱的系統回顧分析顯示，衰弱發生率隨腎功能下降程度而增加[9]。本研究結果顯示，有30.6%的老年住院患者存在衰弱，高于社區老年人群[4]；與非衰弱和衰弱前期患者比較，衰弱患者eGFR≤60 ml/(min·1.73 m2)比例最高(35.7%)。eGFR>60 ml/(min·1.73 m2)的衰弱比例為25.2%，而eGFR≤60 ml/(min·1.73 m2)組衰弱比例高達50.0%。

衰弱的老年人群發生不良健康的風險(如死亡風險)明顯高于同齡非衰弱的老年人[10]。同樣，CKD與心血管疾病事件和死亡密切相關[11,12]，但當兩者并存時患者不良健康事件是否進一步增加尚未明確。本研究對老年住院患者出院后進行1年隨訪，與無衰弱及無eGFR下降患者比較，單獨衰弱或單獨eGFR下降患者再住院風險有增加趨勢。當eGFR下降同時伴有衰弱時，再住院風險最高。國外對于CKD患者伴有衰弱的不良健康結局亦越來越重視。Roshanravan等[13]對336例非透析、平均年齡59歲的CKD患者進行了2.6年隨訪研究，結果顯示，衰弱發生率是老年非CKD人群的2倍，有衰弱的CKD 患者死亡或進展至透析的風險增加(HR=2.5，95%CI1.4～4.4)。Wilhelm-Leen等[14]應用美國第三次全國健康和營養評估調查的數據分析CKD患者和衰弱之間關系，納入了10 256平均年齡50歲的人群，結果顯示，CKD存在衰弱的人群死亡風險增加(HR=2.0，95%CI1.5～2.7)。Delgado等[15]及Pugh等[16]研究亦表明衰弱的中老年預透析CKD患者伴有衰弱者死亡風險增加。跌倒是老年人不良健康事件之一，McAdams-DeMarco等[17]對血液透析患者的隊列研究顯示，與非衰弱患者相比，衰弱可增加跌倒風險(RR=3.09, 95%CI1.38～6.90)。跌倒、再住院、死亡均是老年人的不良健康事件，本研究和上述國外研究均表明腎功能下降合并衰弱時不良健康事件風險增加。

衰弱的病理生理機制目前尚不清楚，可能與免疫、激素及內分泌系統的下調相關[18]。衰弱亦可能與eGFR下降有關，但機制亦尚不明確。腎臟疾病和衰弱的病理過程有很多共性，尤其是腎臟具備內分泌功能，能夠合成、調節和分泌多種激素，參與血流動力學調節，正如免疫細胞和炎癥因子對血管壁造成損傷引起動脈粥樣硬化一樣，他們同樣影響了細胞衰老及身體成分，導致衰弱。在很多慢性疾病中，炎癥與衰弱相關，這表明衰弱和CKD具有“共同病理生理學”特點[19]，可能它們同樣影響了細胞的衰老。衰弱和腎臟功能下降之間可能互相影響，互為因果，互相加重，從而增加不良健康事件發生風險。

本研究結果對臨床實踐有一定指導意義。衰弱在CKD患者中的發生率增高，當兩者共同存在時患者的再住院風險明顯增加，因此臨床上應注意對老年患者進行eGFR測量及衰弱評估，及早發現高危患者，并進行衰弱干預，包括體育鍛煉(抗阻力訓練和有氧運動)、熱量和蛋白質的營養支持、維生素D攝入以及減少多重用藥[20], 同時對eGFR下降患者注意腎臟保護，如疾病干預和慎用腎臟毒性藥物等，以此延緩患者衰弱及CKD的進展,改善預后。

本研究局限性和不足之處如下：(1)樣本量少；(2)隨訪時間較短，僅分析再入院不良事件，未對其他不良事件進行分析；(3)單中心的住院患者多為老年患者。

總之，本研究認為，住院老年患者衰弱比例較高，衰弱和eGFR下降均增加患者再住院風險，而兩者同時存在時，再住院比例明顯增加。臨床應重視老年患者衰弱的評估及腎功能的監測，及早發現衰弱的CKD患者，通過綜合干預減少老年患者再住院。

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