硬膜外自控鎮痛在胸科手術術后鎮痛中的臨床應用

石海霞，劉婧，溫再和，于建設

(內蒙古醫科大學附屬醫院麻醉科，呼和浩特 010050)

胸科手術創傷應激大，疼痛劇烈，影響循環、呼吸、消化、凝血、內分泌及免疫等功能，且可能轉變為慢性疼痛[1]?；颊哂捎趥谔弁醇把装Y反應以及引流管的刺激反應，術后常造成限制性呼吸及咳嗽、咳痰困難,導致感染、胸腔積液、肺不張及低氧血癥等肺部并發癥，嚴重影響患者的術后康復和預后。隨著術后快速康復治療(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的提出，圍術期實施完善的鎮痛是影響ERAS的關鍵環節[2]。本研究旨在觀察比較硬膜外自控鎮痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)與靜脈自控鎮痛(patient-controlled intra-venous analgesia，PCIA)2種鎮痛方法在胸科手術后的鎮痛效果和不良反應，為胸科手術后實現ERAS尋求一種更加安全有效的鎮痛方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經醫院倫理委員會批準，患者或其家屬簽署知情同意書。納入2015年1月至2016年6月期間在內蒙古醫科大學附屬醫院麻醉科擇期行開胸手術患者60例，其中食道手術26例，縱隔手術14例，肺葉切除20例。男性44例，女性16例，年齡52～71歲，體質量指數(body mass index,BMI)18～23 kg/m2，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級。術前均無明顯心、肺、肝、腎功能異常，無硬膜外麻醉禁忌證。按隨機數字表法分為PCEA與PCIA 2組。2組患者的手術種類、手術時間、年齡、性別、BMI及ASA分級差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.2 麻醉方法

患者入手術室后建立靜脈通路，穿刺橈動脈監測動態血壓(ambulatory blood pressure,ABP)，選取T7-8硬膜外間隙行硬膜外穿刺置管,給予試驗量測試硬膜外麻醉平面有效后，靜脈予以舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg及羅庫溴銨0.6 mg/kg快速誘導。麻醉維持采用硬膜外聯合全身麻醉。每小時予以0.15%羅哌卡因5 ml維持硬膜外麻醉，同時靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼維持全麻，術中監測腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)，調整全麻給藥速度維持BIS在45～60。根據手術需要，術中間斷追加舒芬太尼和肌松藥。手術完畢，待患者呼吸功能恢復正常且清醒后拔除雙腔管，送入麻醉恢復室觀察并行血氣分析,生命體征平穩后送回病房面罩吸氧。

1.3 術后鎮痛方法

2組患者均在手術關胸時靜脈注射雷莫司瓊0.3 mg預防惡心嘔吐，囑術者采用0.5%羅哌卡因行肋間神經阻滯鎮痛，然后接電子自控鎮痛泵開始術后鎮痛。PCEA組鎮痛泵配方為：舒芬太尼30 μg+羅哌卡因300 mg+0.9%生理鹽水至250 ml，單次量2 ml，持續輸注量5 ml/h，鎖定時間15 min。PCIA組：舒芬太尼200 μg+0.9%生理鹽水至250 ml，單次量2 ml，持續輸注量5 ml/h，鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標

(1)術后 4、24、48 h采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)分別評估靜息痛和運動痛。其中0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為強烈疼痛。(2)鎮靜程度觀察采用Ramsay鎮靜評分:1 分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應敏捷；4分為睡眠狀態但可喚醒；5分為呼之反應遲鈍；6分為深睡狀態呼喚不醒。其中2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。(3)不良反應：低血壓(低于術前基礎值的20%)、呼吸抑制(出現通氣不足、呼吸頻率減慢與潮氣量減少)、惡心嘔吐、咳嗽無力及譫妄躁動。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者術后鎮痛效果VAS評分

PCEA組患者術后4、24、48 h的靜息痛和運動痛VAS值明顯低于PCIA組，患者疼痛明顯改善(P<0.05；表1)。

2.2 2組患者鎮靜效果比較

PCIA組1例發生鎮靜過度，2例出現煩躁，PCEA組1例出現煩躁，無鎮靜過度發生。2組鎮靜過度發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。PCEA組Ramsay評分在術后4、24 h均高于PCIA組，但術后48 h 2組比較差異無統計學意義(表2)。

2.3 2組患者不良反應發生率比較

PCIA組呼吸抑制、低血壓發生率均為6.7%(2/30)，惡心嘔吐為3.3%(1/30)，咳嗽無力10.0%(3/30)，無譫妄躁動發生。PCEA組咳嗽無力發生率為3.3%(1/30)，無呼吸抑制、低血壓、惡心嘔吐及譫妄躁動發生。上述不良反應組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者術后各時點VAS評分情況比較

VAS: visual analogue scale; PCEA: patient-controlled epidural analgesia; PCIA: patient-controlled intravenous analgesia. Compared with PCIA group，*P<0.05

表2 2組患者術后各時點的鎮靜Ramsay評分比較

PCEA: patient-controlled epidural analgesia; PCIA: patient-controlled intravenous analgesia. Compared with PCIA group,*P<0.05

3 討 論

在ERAS理念中，術后完善鎮痛是關鍵步驟之一，因為完善的鎮痛能減少患者術后應激，減弱術后免疫抑制，加速各系統功能恢復，促進患者早日康復[2-4]。開胸手術由于外科手術切口、韌帶牽拉、胸內操作時肋間牽開器的牽拉及胸管放置等因素均可觸發交感神經興奮和炎性反應作用，嚴重影響術后患者轉歸[5]。此外，由于胸科手術疼痛劇烈，且涉及多個傷害性感受器和傳導系統，炎性反應可激活外周傷害性感受器，進而將傷害性信息傳遞給中樞并觸發更嚴重的炎性反應，通過中樞易化作用放大疼痛傳遞和疼痛感[6,7]。

硬膜外麻醉聯合全身麻醉通過局麻藥阻斷傷害性刺激傳入中樞神經系統，同時復合使用小劑量阿片類藥物減少“中樞敏感化”，鎮痛、肌松作用完全，可降低應激反應，有利于手術操作，減少術中全麻藥物的使用，利于患者早期清醒與拔管，并減少拔管后躁動、呼吸抑制、低氧血癥等不良反應。有文獻報道[1]硬膜外給予0.12%羅哌卡因可有效抑制胸科手術疼痛。

胸科手術采用全麻聯合硬膜外麻醉，具有良好的鎮痛效果，拔管后能主動配合拔管、咳嗽、排痰，對開胸術后患者減少胸部并發癥、促進康復有積極作用。硬膜外阻滯可以從脊髓水平阻滯交感神經，降低神經系統源性應激反應，減少兒茶酚胺的分泌，同時擴張冠狀動脈血管，有利于心肌供血和氧供需平衡，改善心肌缺血，有效維持循環穩定[5,8]。文獻報道，硬膜外聯合全身麻醉可降低胸科手術圍術期的應激反應和循環波動，維持良好的氧供，術中減輕對腦功能的影響[8,9]。Dumans-Nizard等[5]一項調查顯示，PCEA可提供良好的術后鎮痛效果，能夠早期拔出胸管、盡早下床活動，減少術后肺部并發癥，加快胃腸道功能恢復，促進術后患者恢復，進而縮短住院時間，節約醫療成本。同時，近年來國內外文獻[10-12]均證實，硬膜外麻醉對于患者循環系統、呼吸系統、凝血系統、內分泌系統以及對腫瘤轉移預防均有積極作用。

本研究在術中硬膜外聯合全麻提供完善術中鎮痛的基礎上，比較了胸科手術術后硬膜外持續泵注0.12%羅哌卡因復合30 μg舒芬太尼混合液與靜脈持續泵注舒芬太尼2種不同鎮痛方法的鎮痛效果和不良反應。結果顯示，PCEA組患者術后4、24、48 h的靜息痛和運動痛的VAS值均明顯低于PCIA組(P<0.05)。PCEA組鎮靜過度和呼吸抑制發生率低于PCIA組，表明PCEA能在胸科手術后提供良好的術后鎮痛，且呼吸運動不受影響，有助于咳嗽、排痰，更有利于患者術后肺功能的改善。

羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥物，具有感覺神經和運動神經阻滯分離的特點，是目前臨床應用范圍較廣的術后鎮痛藥物[13，14]。舒芬太尼作為強效阿片類鎮痛藥，脂溶性高，易于通過脊神經細胞膜與血腦屏障，不僅鎮痛強效，且心血管穩定性好，與傳統阿片類藥物芬太尼相比，呼吸抑制作用弱，瘙癢、惡心嘔吐等不良反應發生率亦較低，但具有延遲性呼吸抑制作用[13-15]。本研究中，PCEA組未觀察到這一副作用，可能與術后PCEA舒芬太尼劑量小和樣本量小有關，PCIA組有2例出現呼吸抑制，經面罩吸氧后好轉，考慮是舒芬太尼作用所致。

硬膜外局麻藥復合阿片類藥物較全身單獨應用阿片類藥物鎮痛效果好，具有協同作用，且便于患者術后獲得良好的創口鎮痛效果，從而緩解因疼痛所致的不良反應，促進術后機體盡快康復。本研究采用0.12%羅哌卡因復合30 μg舒芬太尼行PCEA,結果顯示，相較PCIA，PCEA對靜息痛和運動痛均有良好的鎮痛效果，且鎮靜過度和咳嗽無力的發生率均明顯低于PCIA組。

綜上所述，胸部手術后硬膜外持續泵注0.12%羅哌卡因復合30 μg舒芬太尼，鎮痛效果好，且對呼吸和循環功能的干擾小，利于排痰咳嗽、早期活動，能有效改善術后肺功能，減少術后肺部并發癥，是胸科手術術后一種理想的術后鎮痛方式，亦是胸科ERAS實現的關鍵。

【參考文獻】

[1] 鐘海燕, 都義日, 石海霞, 等. 連續硬膜外麻醉復合全身麻醉食管癌根治術中羅哌卡因最適濃度的探究[J]. 中國醫藥, 2016, 11(12): 1785-1789. DOI: 10.3760/ema.j.issn.1673-4777.2016.12.011.

Zhong HY, Du YR, Shi HX,etal. Optimal concentration of ropivacaine during continuous epidural anesthesia combined with general anesthesia for esophageal cancer[J]. China Med, 2016, 11(12): 1785-1789. DOI: 10.3760/ema.j.issn.1673-4777.2016.12.011.

[2] 王立婷, 吳安石. 術后鎮痛與快速康復外科[J]. 北京醫學, 2015, 37(8): 774-776.DOI: 10.15932/j.0253-9713.2015.8.020.

Wang LT, Wu AS. Postoperative analgesia and rapid rehabilitation surgery[J]. Beijing Med, 2015, 37(8): 774-776. DOI: 10.15932/j.0253-9713.2015.8.020.

[3] 梅建東, 車國衛, 楊梅, 等. 加速康復外科(ERAS)理念開啟胸外科新篇章——記第一屆胸科ERAS華西論壇[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(1): 1-5.

Mei JD, Che GW, Yang M,etal. The concept of enhanced rehabilitation surgery (ERAS) opens a new chapter in the department of thoracic surgery — a record of the first thoracic ERAS Huaxi Forum[J]. Chin J Thorac Cardiovasc Surg, 2017, 24(1): 1-5.

[4] Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery[J]. Br Med J, 2001, 322(7284): 473-476.

[5] Dumans-Nizard V, Guezennec J, Parguin F,etal. Feasibility and results of a fast-track protocol in thoracic surgery[J]. Minerva Anestesiol, 2016, 82(1): 15-21.

[6] 趙楠, 呂國義, 韓建閣. 不同濃度羅哌卡因復合舒芬太尼用于開胸術后硬膜外鎮痛的臨床研究[J]. 繼續醫學教育, 2016, 30(3): 138-141. DOI: 10.3969/j.issn.1004-6763.2016.03.0086

Zhao N, Lyu GY, Han JG. Clinical study of different concentrations of ropivacaine and sufentanil for epidural analgesia after thoracotomy[J]. Contin Med Educ, 2016, 30(3): 138-141. DOI: 10.3969/j.issn.1004-6763.2016.03.0086.

[7] 杭燕南, 莊心良, 蔣豪, 等. 當代麻醉學[M]. 上海: 科學技術出版社, 2002: 293.

Hang YN, Zhuang XL, Jiang H,etal. Modern Anesthesi-ology[M]. Shanghai: Science and Technology Publishing House, 2002: 293.

[8] Renghi A, Gramaglia L, Casella F,etal. Localversusepidural anesthesia in fast-track abdominal aortic surgery[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2013, 27(3): 451-458. DOI: 10.1053/j.jvca.2012.09.026.

[9] Pavelescu D, Mirea L, Paduraru M,etal. The role of multimodal analgesia in the decrease of postoperative surgical stress response in major neoplastic thoraco-abdominal surgery[J]. Chirurgia (Bucur), 2011, 106(6): 723-728.

[10] 王麗珺, 倉靜, 薛張綱. 不同麻醉方式對開胸患者術后并發癥的影響[J]. 中國臨床醫學, 2011, 18(2): 230-233. DOI: 10.3969/j.issn. 1008-6358. 2011.02.033.

Wang LJ, Cang J, Xue ZG. The effect of different anesthetic methods on postoperative complications in patients with thoracotomy[J]. Chin J Clin Med, 2011, 18(2): 230-233. DOI: 10.3969/j.issn.1008-6358.2011.02.033.

[11] Singh M, Pathak A, Khan AL,etal. Comparative study of clonidine with ropivacaineversusropivacaine alone in epidural anesthesia for lower limb orthopedic surgery[J]. Anesth Essays Res, 2017, 11(4): 1035-1039. DOI: 10.4103/aer.AER_67_17.

[12] Abdallah FW, Morgan PJ, Cil T. Ultrasound-guided multilevel paravertebral blocks and total intravenous anesthesia improve the quality of recovery after ambulatory breast tumor resection[J]. Anesthesiology, 2014, 120(3): 703-713. DOI: 10.1097/ALN.0000436117.52143.bc.

[13] 陽子華, 周杰, 侯明明. 羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外鎮痛在胸科手術的臨床應用[J]. 河北醫學, 2014, 20(2): 325-326. DOI: 10.3969/j.issn.1006-6233.2014.02.062.

Yang ZH, Zhou J, Hou MM. Clinical application of ropivacaine combined with sufentanil for epidural analgesia in thoracic surgery[J]. Hebei Med, 2014, 20(2): 325-326. DOI: 10.3969/j.issn.1006-6233.2014.02.062.

[14] 石海霞, 胡雅娟. 不同劑量舒芬太尼用于婦科開腹手術術后鎮痛的臨床觀察[J]. 現代中西醫結合雜志, 2012, 21(2): 195-196. DOI: 10.3969/j.issn.1008-8849.2012.02.050.

Shi HX, Hu YJ. Clinical observation of different doses of sufentanil for postoperative analgesia in gynecologic surgery[J]. Mod J Integr Trad Chin West Med, 2012, 21(2): 195-196. DOI: 10.3969/j.issn.1008-8849.2012.02.050.

[15] 鄭紅, 張慶, 夏智群, 等. 婦科手術病人羅哌卡因混合舒芬太尼硬膜外麻醉的效果[J]. 中華麻醉學雜志, 2005, 3(25): 232-233. DOI: 10.3760/j.issn:0254-1416.2005.03.025.

Zheng H, Zhang Q, Xia ZQ,etal. The effect of ropivacaine and sufentanil for epidural anesthesia in gynecologic patients[J]. Chin J Anesthesiol, 2005, 3(25): 232-233. DOI: 10.3760/j.issn:0254-1416.2005.03.025.