血管內超聲指導經皮冠狀動脈介入治療對非ST段抬高型急性冠脈綜合征臨界病變患者預后的影響

趙騫，孫耀林

(陜西省第四人民醫院心血管內科，西安 710043)

冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)是診斷冠心病的重要標準，血管直徑狹窄50%～70%為臨界病變，研究已證實部分臨界病變可引起心肌缺血[1]，且多為易損斑塊，可導致心肌梗死甚至猝死。臨界病變治療策略的選擇需從是否導致心肌缺血和是否為易損斑塊兩個方面來評估，明確血流動力學和斑塊性質前提下采取適當的治療策略可使患者獲益最大化。血管內超聲(intravascular ultrasound，IVUS)和血流儲備分數(fractional flow reserve，FFR)可為臨界病變治療策略的選擇提供更準確的評估[2]，IVUS是通過安裝在心導管頂端的超聲探頭實時顯示血管的截面圖像，測量管腔大小和形態，直觀顯示血管腔內的成像技術，同時還可對斑塊進行定性分析，識別斑塊的穩定性，進而使醫師采取積極的措施穩定斑塊，防止不穩定斑塊破裂和血栓事件發生[3]。本研究以非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)患者為研究對象，比較IVUS和FFR指導介入治療對臨界病變患者短期預后的影響，為臨界病變患者選擇合理的治療策略提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2016年6月至2017年1月陜西省第四人民醫院心血管內科CAG提示冠狀動脈狹窄50%～70%(單支血管病變且直徑≥2.5mm)可行經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)術的NSTE-ACS患者100例，按隨機數字表法分為IVUS組和FFR組各50例，分別接受IVUS和 FFR檢查，并以此為依據指導PCI。NSTE-ACS診斷參照2015年歐洲心臟病學會發布的新版NSTE-ACS患者管理指南[4]。納入標準：(1)臨床診斷為NSTE-ACS且經CAG確診為臨界病變；(2)同意行PCI、IVUS及FFR檢查；(3)簽署知情同意書，同意入組和接受指定的隨訪。排除標準：(1)存在PCI禁忌證；(2)多支血管病變、左主干病變和彌漫性病變等復雜病變；(3)嚴重心功能不全或肝腎功能不全；(4)既往PCI或冠狀動脈旁路移植術；(5)對三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)注射液過敏；(6)預計存活時間<1年。

1.2 方法

依照Judkins法行CAG，根據患者病變部位，多角度、全方位造影而形成圖像，全面判斷冠狀動脈病變部位、病變長度、病變狹窄程度和血管壁情況。IVUS組患者在CAG結束后，沿導絲將超聲導管送至狹窄血管遠端，通過自動或手動以1 mm/s的速度緩慢回撤超聲導管，此時安裝在超聲導管頭端的探頭會進行超聲檢測，并存儲、分析血管橫截面圖像和測量最小管腔面積(minimum lumen area，MLA)。此外回撤中對感興趣的重要血管解剖部位作標記，以便回放時確定狹窄病變的位置[5]。MLA≤4.0 mm2和MLA>4.0 mm2臨界病變患者均予藥物治療；FFR組患者在CAG結束后對臨界病變進一步行FFR檢查，體外校對壓力導絲完成后經導引針和指引導管將壓力傳感器放置于冠狀動脈開口處，X線透視確認壓力傳感器的位置后再次校零，完成后送壓力導絲通過冠狀動脈病變處，把壓力導絲的壓力感受器放置于冠狀動脈病變處遠端2～3 cm處，經前臂正中靜脈持續泵入ATP使冠狀動脈微血管達到最大充血擴張狀態后停止，動脈檢測儀屏幕上即可顯示FFR值，FFR數值穩定后取最小值為結果。FFR<0.8臨界病變患者行PCI，FFR≥0.8臨界病變患者給予藥物保守治療。IVUS、FFR和PCI 操作過程及結果判定均由經驗豐富的心血管介入醫師和技師共同完成。

1.3 隨訪

術后通過電話和門診對患者隨訪12個月，比較2組患者主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACEs)的發生情況。MACEs包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、因心絞痛住院和血運重建(PCI和冠狀動脈旁路移植術)。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、吸煙史、心肌梗死史、不穩定型心絞痛及左室射血分數等方面差異無統計學意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者PCI情況比較

患者均成功行IVUS和FFR檢查，2組患者病變血管直徑、血管分布、狹窄程度、病變長度、支架植入數量以及PCI相關并發癥差異均無統計學意義(P>0.05)；相比FFR組患者，IVUS組患者支架植入率較高，但差異無統計學意義(P>0.05；表2)。

2.3 2組患者術后12個月MACEs發生率比較

術后隨訪12個月，共失訪患者3例，IVUS組2例，FFR組1例。IVUS組和FFR組MACEs發生率[18.8%(9/48)vs14.3%(7/49)，P=0.55]差異無統計學意義(P>0.05；表3)。

表1 2組患者基線資料比較

IVUS: intravascular ultrasound; FFR: fractional flow reserve; MI: myocardial infarction; UA: unstable angina; LVEF: left ventricular ejection fraction

表2 2組患者PCI情況比較

PCI: percutaneous coronary intervention; IVUS: intravascular ultrasound; FFR: fractional flow reserve; LAD: left anterior descending; LCX: left circumflex; RCA: right coronary artery

表3 2組患者隨訪12個月MACEs發生率比較

MACEs: major adverse cardiovascular events; IVUS: intravascular ultrasound; FFR: fractional flow reserve

3 討 論

冠狀動脈狹窄程度≥70%可引起心肌缺血，應積極血運重建。而狹窄程度50%～70%的臨界病變一般不引起缺血，但有些臨界病變亦會導致心肌缺血甚至進展為急性冠脈綜合征，原因在于這類病變多為不穩定斑塊，容易破裂并形成血栓，因此，病變不穩定較狹窄程度對患者臨床預后影響更大。臨床關于臨界病變治療策略的選擇還存在較大爭議，目前認為如果臨界病變患者有心絞痛癥狀和心肌缺血客觀證據，主張行PCI，如缺少心肌缺血客觀證據或證據不充分，則需進一步通過冠狀動脈影像學技術來協助指導治療策略的選擇[6]。

CAG僅顯示冠狀動脈管腔輪廓，不能提供解剖和血流動力學信息，且對狹窄的判定參照的是鄰近“正常”血管，常常低估病變范圍和狹窄程度，對臨界病變不能作出準確判斷。IVUS和FFR等影像學技術在一定程度上彌補了 CAG的不足，可使醫師對臨界病變斑塊性質和血流動力學信息有更深入了解。FFR可彌補CAG判斷病變是否導致心肌功能性缺血的不足，避免對病變干預不足或過度干預無功能性缺血病變，從而降低PCI相關并發癥和術后支架內血栓形成以及再狹窄的風險。FFR是判斷冠狀動脈狹窄有無導致心肌功能性缺血的生理學指標[7]，已被多個指南推薦為評價和指導PCI的重要檢查方法，尤其對臨界病變血運重建治療策略的選擇有重要指導價值[8]，但FFR有一定的應用局限性，即在嚴重微循環障礙、側支循環、左心室肥厚、冠狀動脈痙攣和急性心肌梗死等病理生理情況下無法準確評估病變血管的血流動力學信息，另活性藥物亦存在一定的危險性，可增加患者不適。

IVUS能夠清楚地顯示冠狀動脈管腔并對病變進行精確測定，可彌補CAG低估病變范圍和狹窄程度的不足。國外研究證實IVUS指導冠狀動脈臨界病變血運重建的標準為MLA≤4.0 mm2，靈敏度和特異度均較高，其中靈敏度為88%，特異度為90%[12，13]。Abizaid等[12]納入300例臨界病變患者，對經 IVUS檢查MLA>4.0 mm2的患者行延期PCI，隨訪1年MACEs發生率為8%，進一步證實MLA是預測患者預后指標。Nam等[13]分別通過IVUS和FFR指導臨界病變的PCI術，以 IVUS 測得的MLA<4.0 mm2和FFR<0.8作為標準，對患者隨訪1年發現2組MACEs發生率差異無統計學意義。本研究應用 IVUS和FFR兩種方法來指導冠狀動脈臨界病變的PCI術，術后對患者隨訪12個月，結果顯示2組患者隨訪12個月的MACEs 發生率差異無統計學意義，提示IVUS指導NSTE-ACS臨界病變患者血運重建治療安全有效，患者短期臨床預后并不劣于FFR指導的血運重建治療。

綜上所述，IVUS指導血運重建治療安全有效，但IVUS從冠狀動脈解剖結構的角度來指導PCI術，而FFR從冠狀動脈血流動力學的角度來指導PCI術，如將IVUS和 FFR 結合，則可進一步了解冠狀動脈病變的功能學信息，從而使治療策略的選擇更合理。

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