運用PDCA循環(huán)管理法降低門診相似藥品調(diào)劑差錯率

曹曉孚，馮 蕾

藥品調(diào)劑是醫(yī)院藥劑科的重要日常工作，也是保證患者和大眾用藥安全的重要環(huán)節(jié)。由于門診西藥房藥品種類繁多，人口流動性大，尤其在取藥高峰時段，筆者所在醫(yī)院平均每人每小時調(diào)劑120張左右處方，壓力大，稍有不慎就有可能出現(xiàn)調(diào)劑差錯。近幾年由藥品包裝相似（看似）、藥名讀音相似（聽似）的藥品導致的醫(yī)院藥房調(diào)配差錯以及由此引起的醫(yī)療糾紛逐漸增多［1，2］。 因此，為保障患者安全合理用藥，提高門診藥房的服務質(zhì)量，降低藥品調(diào)劑差錯率勢在必行。PDCA循環(huán)管理法又稱戴明循環(huán)管理法，是美國質(zhì)量管理專家戴明提出并被廣泛應用的一種質(zhì)量管理的程序化、標準化、科學化循環(huán)體系［3］，由計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處置（Action）4個步驟組成，是發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的工具，適用于質(zhì)量管理工作的持續(xù)改進。筆者所在醫(yī)院門診西藥房結(jié)合美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會（joint commission international，JCI）在提高患者用藥安全相關(guān)核心標準，采用PDCA循環(huán)管理方法，制訂相關(guān)整改措施，加強相似藥品的使用管理。現(xiàn)將改進后結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計分析筆者所在醫(yī)院門診西藥房2014年下半年登記的門內(nèi)調(diào)劑差錯事件，結(jié)果表明：30%～40%調(diào)劑差錯由相似藥品所致，其中每月相似藥品調(diào)劑差錯例數(shù)平均為68例，調(diào)劑差錯率在1．4‰左右。自2015年1月開始，在該院門診西藥房運用PDCA循環(huán)管理方法，制訂并推行各項整改措施，加強相似藥品管理，最后統(tǒng)計2015年1月—12月相似藥品調(diào)劑差錯例數(shù)，計算相似藥品調(diào)劑差錯率，與2014年相比計算最大降幅、目標達標率。

1.2 改進措施

1.2.1 梳理相似藥品目錄，規(guī)范科室藥品標簽 參照美國用藥安全協(xié)會（Institute for Safe Medication Practices，ISMP）公布的相似藥品目錄，結(jié)合藥品實際情況及既往出現(xiàn)調(diào)劑差錯的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，梳理相似藥品目錄。同時，更新藥品標簽，將相似藥品標簽統(tǒng)一以黃色背景進行標識，以區(qū)別于普通藥品（以粉紅色背景標識），并在標識牌中注明醒目的“相似”字樣，以此起到警示作用。

1.2.2 以知識競賽等形式激勵藥師學習，強化藥師“再培訓” 將更新的相似藥品目錄張貼于科室公告欄，并組織藥師學習，通過開展多種形式的相似藥品鑒別、調(diào)劑競賽，提高藥師學習積極性。同時及時在科室公告欄公示近期出現(xiàn)調(diào)劑差錯的相似藥品，組織藥師每日上崗前進行學習，避免再次出現(xiàn)調(diào)劑差錯。另外，將相似藥品的學習納入科室崗前培訓的內(nèi)容，以保障新進人員及調(diào)崗人員及時了解相似藥品知識，避免出現(xiàn)類似調(diào)劑差錯。

1.2.3 調(diào)整藥品貨架，清理調(diào)劑臺 調(diào)整藥品貨架，將相似藥品盡可能分開擺放，并將調(diào)整信息及時在科室公告欄公示，提醒藥師注意。修訂《西藥調(diào)劑標準操作規(guī)程》，明確規(guī)定處方調(diào)劑應嚴格遵守“四查十對”、雙人復核；禁止在調(diào)劑臺周圍擺放藥品，并將退回藥品及時歸位，保持調(diào)劑臺整潔，以避免因桌面藥品零亂而造成拿錯藥情況。

1.2.4 與門診部共同規(guī)范、協(xié)定藥品最小包裝量，減少因藥品分裝錯誤導致的差錯 由于患者病情不同，所需藥品劑量不等，醫(yī)師開具處方存在較多零散藥品的情況，導致藥師拆零調(diào)配過程中容易出現(xiàn)差錯。為避免類似情況的發(fā)生，藥劑科聯(lián)合門診部、醫(yī)務處下達實施部分藥品協(xié)定最小包裝量的規(guī)定，同時用包藥機直接對門診拆零藥品分包裝，不僅減少相似藥品分包裝錯誤，更保障分包裝藥品清潔衛(wèi)生。

1.2.5 安裝自動擺藥機、智能發(fā)藥柜，進一步減少人為錯誤 筆者所在醫(yī)院擬在門診藥房安裝自動擺藥機、智能發(fā)藥柜，擬通過機器擺藥，減少人為辨識錯誤，進而減少調(diào)劑差錯。另外，自動擺藥機的引入可以將藥師的精力集中在處方審核方面，通過有效核對及時發(fā)現(xiàn)問題，保證藥品調(diào)劑質(zhì)量。

1.2.6 減少門診藥房相似藥品數(shù)量 藥品采購部門擬將引進藥品名稱或外包裝是否與現(xiàn)有藥品相似，尤其是現(xiàn)有藥品的不同規(guī)格，納入新藥引進的考核因素，以減少今后科室相似藥品數(shù)量，進而達到減少相似藥品調(diào)劑差錯的目的。

1.3 設定目標值 結(jié)合工作實際，參照三甲醫(yī)院評審要求出門差錯率的要求，擬定門診西藥房門內(nèi)相似藥品調(diào)劑差錯率目標值為＜0．1‰。

1.4 數(shù)據(jù)處理 統(tǒng)計2015年1月—12月門內(nèi)相似藥品調(diào)劑差錯例數(shù)，計算相似藥品調(diào)劑差錯率，與2014年相比計算最大降幅、目標達標率。計算公式：相似藥品調(diào)劑差錯率=涉及相似藥品調(diào)劑差錯處方數(shù)量/普通處方總量×1000‰。最大降幅=（實施前均值-實施后均值）/實施前均值×100%；目標達標率=（實施后均值-實施前均值）/（目標值-實施前均值）×100%。

2 結(jié)果

參照ISMP公布的相似藥品目錄，結(jié)合藥品實際情況，共整理出103對相似藥品。完善了《高警訊藥品管理制度》《藥品標簽使用和管理制度》《藥品采購與管理制度》《西藥調(diào)劑標準操作規(guī)程》《藥師培訓與管理制度》等，實現(xiàn)藥品相關(guān)管理制度從無到有，從盲從到具有可實踐性的轉(zhuǎn)變。整改前（2014年）筆者所在醫(yī)院門診西藥房門內(nèi)相似藥品調(diào)劑差錯率平均為1．46‰，改進后，自2015年1月起，相似藥品調(diào)劑差錯率逐漸下降，2015年4月即達到＜0．1‰的目標值，具體數(shù)據(jù)見表1，圖1所示。2015年全年門診西藥房相似藥品調(diào)劑差錯率平均為0．104‰， 較 2014 年降幅 92．86%， 目標達標率99．71%。

表1 2015年1月—12月門診西藥房相似藥品調(diào)劑差錯統(tǒng)計

圖1 2015年1月—12月門診西藥房相似藥品調(diào)劑差錯監(jiān)測結(jié)果

3 討論

2013年報道的阿糖腺苷誤發(fā)為阿糖胞苷的兒科事件讓人們再次警醒，相似藥品調(diào)劑差錯不僅影響患者用藥的安全性和有效性，甚至會威脅患者生命。據(jù)ISMP統(tǒng)計分析，25%用藥差錯（medication error，ME）是由藥品名稱相似混淆引起，33%是由包裝或標簽相似混淆引起［4］。藥品的通用名或商品名讀音相似，包括同一藥品的不同劑型或規(guī)格，是造成ME的潛在風險因素。國內(nèi)醫(yī)院調(diào)劑差錯的分析報告表明［5-7］，外觀和讀音相似藥品是造成藥品調(diào)劑差錯的重要因素，有的甚至指出［8］近1/2半的調(diào)劑差錯是由相似藥品導致的。因此，如何防范相似藥品導致的處方調(diào)配差錯及其造成的差錯隱患，最大限度地提高藥品調(diào)劑工作質(zhì)量，保障患者用藥安全顯得尤為必要。

PDCA循環(huán)法管理由美國著名管理大師戴明博士提出，是提高管理質(zhì)量和效益的循環(huán)過程，是發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的工具，適用于質(zhì)量管理工作的持續(xù)改進［8］。近年來，多家醫(yī)院運用PDCA循環(huán)管理法在提高門診藥房質(zhì)量管理品質(zhì)中進行嘗試［10-12］，結(jié)果表明PDCA循環(huán)管理是全面質(zhì)量管理的科學程序，能促進醫(yī)院門診藥房的管理工作由傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理向科學管理發(fā)展。筆者所在醫(yī)院門診西藥房通過分析既往出現(xiàn)調(diào)劑差錯的原因、設定目標、擬定 4W1H（Why、When、Where、Who、How）計劃實施表等（P），采取規(guī)范藥品標簽、協(xié)定最小包裝量、安裝自動發(fā)藥機等措施（D），最終將門診西藥房相似藥品調(diào)劑差錯降到＜0．1‰的目標值（C），進而規(guī)范了科室相關(guān)制度，實現(xiàn)藥品相關(guān)管理制度從無到有，從盲從到具有可實踐性的轉(zhuǎn)變（A）。同時，通過PDCA循環(huán)管理，讓年輕藥師參與其中，共同學習先進管理方法，針對存在的問題，提出合理的方案并配合實施，極大地激發(fā)了個人潛能，增強了藥師工作積極性、責任心、凝聚力，提升了個人能力。

目前國內(nèi)醫(yī)院關(guān)于相似藥品的使用規(guī)范少之又少［13］，而隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，藥物的品種不斷增多，相似的外包裝藥品卻越來越多。藥品的過于相似給醫(yī)院藥學工作人員提出了較高要求，因此追根溯源，關(guān)鍵問題還在于采取措施控制和減少外觀和讀音相似藥品數(shù)量。為此，我們也呼吁藥品生產(chǎn)企業(yè)和政府管理部門對藥品包裝嚴格把關(guān)，從源頭上控制此類藥品的數(shù)量，降低潛在的用藥差錯風險，保證民眾的用藥安全。

總之，該次運用PDCA循環(huán)管理方法在降低筆者所在醫(yī)院門診西藥房相似藥品調(diào)劑差錯率中是一次成功嘗試，值得進一步推廣。當然PDCA循環(huán)管理不是運行一次就完結(jié)，而是需周而復始地進行，下一步將門診相似藥品調(diào)劑差錯率納入科室長久的質(zhì)控項目，不斷改進和完善，逐步向新的臺階優(yōu)化效果。

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