專科護理質量評價指標在主動脈夾層動脈瘤患者中的應用效果

李春蘭，李秀云

隨著醫療技術的發展，心臟外科收治的疾病譜已經發生巨大的變化，主動脈夾層動脈瘤診斷和收治的比例越來越高。這種疾病起病突然、進展迅速、病情兇險。夾層剝離往往涉及多個重要臟器，發病后致殘率、病死率高。尤其是急性Stanford A型未經特殊治療與護理，約80%的患者在2周內死亡［1］。這類疾病手術復雜；持續時間長（8～12 h）；并發癥多而嚴重。輕者發生感染、出血、低氧血癥、心律失常、嚴重腹脹、譫妄等；重者出現腎功能衰竭、呼吸衰竭、高位截癱、腦死亡、心力衰竭等，患者家屬最終不得不放棄治療。因此，規范的圍手術期護理管理對于保證護理安全、減少并發癥、促進疾病康復至關重要。專科護理質量評價指標是衡量專科疾病護理質量的標準［2，3］。關于心臟外科專科護理質量評價體系的制訂和研究尚未見報道［4］。該研究以心臟外科住院的主動脈夾層動脈瘤患者為研究對象，評價指標經過1年運行，初步建立主動脈夾層動脈瘤專科護理質量評價指標（以下簡稱評價指標），幫助護理管理者對質量指標持續監測，使專科護理質量得到持續改進。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年9月—2015年8月筆者所在醫院住院的主動脈夾層動脈瘤患者32例（設為對照組），采用傳統護理評價指標督導臨床護理工作；選擇2015年9月—2016年8月住院的主動脈夾層動脈瘤患者39例（設為觀察組），采用專科護理質量評價指標督導臨床護理工作。對照組：男 24 例，女 8 例；年齡 35～42 歲，平均（36±3．2）歲；住院時間 15～24 d，平均（19±4．8） d；疾病類型：主動脈夾層Stanford A型12例，Stanford B型20例；其中病死3例，其余患者均治愈出院。觀察組：男24例，女 15 例；年齡 36～49 歲，平均（37±5．1）歲；住院時間 12～22 d，平均（16±4．2） d；疾病類型：主動脈夾層Stanford A型16例，Stanford B型23例；其中病死2例，其余患者均治愈出院。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0．05）。該護理單元開放監護床位16張；床護比1∶2．5；護士總數41名，年齡 22～49 歲，平均（30±4．2）歲，均為女性。職稱：副高或以上1名，主管護師7名，護師31名，護士2名。

1.2 實施方法

1.2.1 對照組 采用傳統護理評價指標督導臨床護理工作，包括患者護理質量、護理文書書寫合格率、基礎護理合格率、病房管理合格率、消毒隔離管理合格率、急救物品管理合格率、技術操作合格率。由護理部（1 次/季）、科護士長（1 次/月）、病區質控骨干（2次/w），根據各項檢查表單進行檢查。通過回顧查閱患者護理質量的檢查表單，統計主動脈夾層動脈瘤患者的住院評估準確率、病情觀察準確率、并發癥干預準確率、床旁交接班準確率；回顧查閱護理文書質量的檢查表單，統計該疾病患者的護理文書準確率；回顧查閱患者滿意度調查問卷，統計該疾病患者的滿意率。

1.2.2 觀察組 采用專科護理質量評價指標督導臨床護理工作。

1．2．2．1 評價指標的建立 2015年6月，筆者所在醫院心臟外科護理研究小組根據《護理工作管理規范》《臨床護理技術規范》（基礎篇）《臨床護理文書規范》（專科篇）《心臟外科護理學》作為參考，初步建立評價指標框架；組織成立心臟外科專家組，專家組由本院護理部主任、科室副主任、科護士長、病區護士長、心臟外科專科護士、護理組長組成，學歷均為本科及以上，共26名。其中，主任護師1名、副主任醫師1名，副主任護師4名，主管護師20名。運用理論研究、臨床調研、專家討論和Delphi等方法，對各項指標可行性、科學性和必要性進行論證，最后形成評價指標。

1．2．2．2 評價指標內容 評價指標框架包括一級指標4項（護理評估、專科護理措施、并發癥觀察與護理、健康教育）、二級指標21項（CT結果、既往史、疼痛性質及部位、重要臟器血供、術前護理、術后觀察要點、管道安全管理、護理記錄、準確床旁交接班、電解質紊亂、心律失常、意識障礙、低氧血癥、腎功能不全、出血與滲血、感染、自我監測HRBP、用藥指導、飲食指導、活動指導、定期復查）。其中，護理評估中重要臟器指：腦、腎、腸道、四肢等。術前護理設立三級指標3項：絕對臥床休息；控制心率、血壓；術前健康宣教。術后觀察要點設立三級指標7項：生命體征監測；神經功能監測；呼吸功能監測；腎功能監測；切口出血觀察；保持電解質平衡；藥物作用及不良反應觀察。護理記錄設立三級指標3項：全面準確；記錄連續；記錄動態。準確進行床旁交接班，設立三級指標3項：重點突出、無遺漏、無交接不清。

1．2．2．3 實施方法 評價指標實施前對病區全體護士進行統一培訓，由具有副主任護師職稱的護士長講解各評價指標的意義、實施中的注意事項，時間為3學時。對隨后的2周進行強化訓練，每日晨會進行提問，加強督導。2015年9月，評價指標正式實施，檢查結果與護士績效考核、評優晉級掛鉤［5］，以此進行激勵。當班護理組長對照評價指標，隨時抽查責任護士護理工作質量，客觀記錄抽查結果。若發現評價欠缺，及時提醒責任護士，防止出現護理差錯、事故，保證危重患者護理安全。每個評價指標每月評估不少于20例次，評價正確地用“Y”表示，評價錯誤的用“N”表示，并以“Y 次／總次數”計算各個評價指標的準確率。患者滿意度通過問卷調查獲得，患者出院當日由責任護士發放。問卷內容包括責任護士專業技能、病情觀察、生活照顧、健康教育等20個評價項目，滿分為100分。

1．2．2．4 階段總結和反饋 每日由護理組長進行專科護理質量終末數據收集，每周由護士長、護理組長進行護理質量抽查，每月由專人錄入數據。對數據進行對比分析，把當月專科護理質量下降的指標列為下月持續質量改進［6］的重點。

1．2．3 評價指標 比較兩組患者護理質量各項指標，其中，住院評估：判斷與實際相符為準確，否則為不準確；病情觀察：能及時發現病情變化為準確，否則為不準確；并發癥干預：能根據患者并發癥采取恰當的護理措施為準確，否則為不準確；護理記錄：能連續、準確、動態記錄患者的病情變化及相應的護理措施為準確，否則為不準確；床旁交接班：能做到重點突出，無遺漏、無交接不清為準確，否則為不準確；患者滿意度：非常滿意和比較滿意為滿意，一般和不滿意列為不滿意，先計算各條目的準確率和滿意度，再計算患者平均分值。見表1。

1．3 統計學方法 數據應用SPSS 19．0統計軟件包進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準 α=0．05。

2 結果

專科護理質量評價實施前后住院評估準確率、病情觀察準確率、并發癥干預準確率、護理記錄準確率、床旁交接班準確率、患者滿意度比較，觀察組各項指標明顯優于對照組，均P＜0．01。見表1。

3 討論

3.1 突顯疾病特色，體現專業內涵 由于主動脈夾層動脈瘤疾病的特殊性，護理任務極其繁重，護理技術含量高。評價指標是由心外科專科護理研究小組在參考相關國家政策、指南、結合心臟外科專科疾病臨床特點的基礎上，針對主動脈夾層動脈瘤病情觀察要點多、并發癥多、交接班內容多等“三多”特點，制訂了護理評估、專科護理措施、并發癥觀察與護理、健康教育等專科護理評價指標，條目清晰、重點突出，體現了專科疾病特點［7］，更有利于指導責任護士掌握患者病情，為患者提供預見性護理，進而降低夾層動脈瘤患者圍術期護理風險。

3.2 重視過程評審，提升護理質量 評價指標按照整體護理的模式，從護理評估、專科護理措施、并發癥觀察與護理、健康教育等幾個方面對患者住院期間各個階段加強質控，彌補了一般性評價指標環節質量控制中的不足，有利于指導臨床護理管理工作。評價指標實施后，筆者所在科護理質量管理采用護士長-護理組長-責任護士三級質控模式。護理組長每班檢查責任護士評價指標執行情況，并對高危環節進行指導，及時發現潛在風險。護士長每日五查房（晨會交班前、上午上班后、上午下班前、下班上班后、下午下班前），重點檢查責任護士專科護理措施落實情況、并發癥觀察與處理情況、護理組長職責履行情況；每周2次抽查、督導評價指標檢查和記錄情況。表1顯示，實施評價指標后，住院評估準確率、病情觀察準確率、并發癥干預準確率、護理記錄準確率、患者滿意度均明顯優于實施前（均P＜0．01）。由此可見，建立和實施專科護理質量評價指標可有效提高專科護理質量。

3.3 革新交班形式，防止交接遺漏 主動脈夾層動脈瘤圍術期病情復雜、病情觀察要點眾多，因此，在護士床旁交接班過程中交接內容遺漏、交接責任不清的現象時有發生。筆者所在科參照評價指標中涉及的病情觀察要點，制訂了主動脈夾層動脈瘤患者床旁交接班指引單［8］（表 2），表單共有一級交接內容7項，二級交接內容29項。床旁交接班前，責任護士根據患者具體病情，對照指引單逐項檢查交接條目，需要重點交接的條目標注“△”，交接雙方簽名確認。表單改變了以往責任護士只憑借經驗和印象進行口頭床旁交接班的模式，將交接內容表格化、具體化，提高了床旁交接班的準確性（P＜0．01），有效防止了重要交接內容的遺漏，避免了因當交不交、該接不接而產生的責任推諉，為提高患者圍術期的護理質量奠定了基礎。

主動脈夾層動脈瘤患者手術治療創傷大、失血多、術后病情重且變化快，對護士提出了更高要求。該研究結合主動脈夾層動脈瘤疾病特點，初步制訂了專科護理質量評價指標。研究顯示，該評價指標能更客觀評價臨床護理質量，彌補傳統評價指標環節質量控制中的不足，體現了專科疾病護理內涵，提升了專科護理質量。筆者所在科主動脈夾層動脈瘤專科護理質量評價指標的實施尚處在嘗試和探索階段，仍需借鑒國內外的經驗進行不斷改進和完善。

表1 專科護理質量評價實施前后護理質量評價比較（%，±s）

表1 專科護理質量評價實施前后護理質量評價比較（%，±s）

時段 n 住院評估準確率 病情觀察準確率 并發癥干預準確率 護理記錄準確率 床旁交接班準確率 患者滿意度實施前 240 92．82±0．31 93．52±0．47 91．55±0．42 93．85±0．46 91．81±0．28 96．54±0．31實施后 240 97．58±0．25 96．65±0．37 95．84±0．30 96．35±0．21 97．49±0．25 98．82±0．33 χ2 3．93 6．33 5．29 8．25 4．54 3．28

表2 主動脈夾層動脈瘤床旁交接班指引單

參考文獻

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