術前睡眠質量對老年全麻患者術后認知功能的影響＊

丁 明，耿 聰

術后認知功能障礙 （postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者手術后常見的中樞神經系統性并發癥，表現為精神錯亂、焦慮、人格改變、注意力無法集中、記憶受損、執行功能及語言理解能力下降等［1，2］。既往研究中其發病機制相關危險因素主要包括年齡、術前伴隨疾病以及患者的受教育水平、手術類型和麻醉方式、遺傳因素、疼痛和不適、失眠等［3］。目前，關于麻醉方式及藥物對認知功能的影響研究很多，但是對于老年人睡眠與認知關系的研究甚少。然而，隨著年齡的增長，睡眠質量越來越差［3，4］。研究表明，西方國家的中老年人群中，主訴有睡眠質量問題的人群比例超過10%［5］。睡眠障礙不僅表現在入睡困難、多夢易醒，還出現白天困倦、精神不佳、焦慮等情況［6］，嚴重影響老年人的生活質量及術后恢復。

該研究通過術前評估老年人近1個月睡眠質量，來比較術后發生認知功能損害的發生率。同時通過測量老年手術患者血清S100β、NSE蛋白含量的變化，以此來反映認知功能，進一步指導臨床、加強術前預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月—2016年12月在筆者所在醫院行擇期氣管內插管全身麻醉下單側膝關節置換手術的老年患者，術前通過PSQI評估睡眠質量，隨機抽取睡眠正常者與睡眠障礙者各30例。納入標準：美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡65～75歲；血壓均控制在正常范圍內（SBP 90～160 mmHg；DBP 60～110 mmHg；1 mmHg=0．133 kPa）；顱內壓正常（70～200 mmH2O）；認知功能檢查正常。排除標準：高血壓、冠心病等心血管疾病；糖尿病、肝腎功能損害等內分泌系統疾病；腦梗、癲癇等神經系統或精神疾病病史；長期服藥史、酗酒史、大量吸煙史、鼾癥病史、手術史、輸血史、麻醉藥物過敏史、交流障礙等其他情況；該研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、ASA分級、術后VAS評分等一般資料差異無統計學意義（P＞0．05），見表 1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 方法

1.2.1 術前睡眠質量評估 對于術前睡眠障礙的診斷目前主要是通過相關量表進行評定，其中匹茲堡睡眠質量指數量表就是常用簡便的一種。所有入組患者術前由同一醫師采用PSQI行睡眠質量評估，并根據PSQI得分，將患者分為研究組（PSQI＞7分）和對照組（PSQI≤7 分）。

1.2.2 麻醉方法 所有患者均無術前用藥，術前禁食8 h，禁飲6 h。入室以后常規開放外周靜脈，面罩吸氧，連續監測 ECG、BP、HR、SpO2、ETCO2等指標。在麻醉用藥劑量方面，單位公斤體重一致。術中維持呼吸循環的穩定，維持PaCO2在35～45 mmHg之間，控制腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）在 40～60。根據手術結束時間停用以上藥物，術后鎮痛方式及藥物一致（鎮痛效果無統計學差異，表1）。手術結束并滿足拔管指征后拔出氣管導管，觀察30～40 min無異常后返回病房，并繼續監測生命體征，持續低流量吸氧，術后處理及護理措施均按照骨科醫療常規進行。

1.2.3 認知行為評估 應用簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）從定向力（10 分）、記憶力（3 分）、注意力和計算力（5分）、回憶能力（3分）、語言能力（9分）五個方面進行測試認知功能。2組患者分別于術前 1 d、術后 6、12、24、48、72 h 分別進行簡易智能狀態檢查量表（MMSE）評分。術前術后認知評估由同一名醫師（非睡眠質量評估醫師）評定。術后認知功能障礙診斷標準為：MMSE術前與術后差值≥2分。根據MMSE評分結果分為POCD組和NPOCD組。

1.2.4 檢測方法 分別于術前1 d、術畢、術后6 h、術后12 h、術后 24 h、術后 48 h、術后72 h采集患者外周靜脈血2～3 ml，以3000 r/min的轉速離心10 min，取上層血清后保存于-70℃冰箱中待檢測。NSE、S100β檢測均用ELISA法測定。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術前術后MMSE評分差異及術后POCD的發生率。分析血清S100β蛋白和NSE蛋白含量的變化情況，進一步研究POCD與S100β、NSE蛋白的關系。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19．0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，方差齊時組內采用單因素方差分析（LSD），組間采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準 α=0．05。

2 結果

2.1 對照組與研究組POCD發生率的比較 對照組30例患者中2例發生POCD；研究組30例中9例發生POCD。兩組相比較，研究組POCD的發生率升高，差異有統計學意義（P＜0．05）。 見表 2。

表2 兩組POCD發生率的比較

2.2 兩組患者血清內S100β、NSE蛋白含量的變化 與術前相比，同一患者血清S100β、NSE蛋白含量術畢及術后 6、12、24 h蛋白含量升高 （P＜0．05）， 且 S100β 蛋白在術畢與術后 6、12 h 時刻明顯升高（P＜0．001）；術后 48、72 h 差異無統計學意義（P＞0．05）。

與對照組比較，研究組血清內S100β、NSE蛋白含量在術畢及術后 6、12、24、48 h 均升高 （P＜0．05），NSE 在術畢及術后 6、12、24 h 升高更為顯著（P＜0．001）。 見表 3。

2.3 POCD組與NPOCD組患者血清NSE、S100β蛋白含量的比較 與NPOCD組比較，POCD組患者血清內S100β、NSE蛋白含量在術畢及術后6、12、24 h 明顯升高，差異有統計學意義（P＜0．05）。 見表4。

表3 兩組患者血清S100β、NSE蛋白水平比較（±s，μg/L）

表3 兩組患者血清S100β、NSE蛋白水平比較（±s，μg/L）

注：與術前比較，＊P＜0．05；與對照組比較，#P＜0．05。

分組 檢測指標對照組 S100β NSE研究組 S100β NSE術前 術畢 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h 術后72 h 0．21±0．02 0．43±0．02＊ 0．63±0．02＊ 0．42±0．03＊ 0．22±0．04＊ 0．22±0．03 0．22±0．03 5．77±0．42 6．35±0．43＊ 7．19±0．31＊ 8．19±0．35＊ 7．08±0．36＊ 5．87±0．36 5．83±0．39 0．21±0．01 0．44±0．02＊# 0．65±0．02＊# 0．48±0．02＊# 0．26±0．02＊# 0．23±0．02＊ 0．21±0．01 5．85±0．44 6．88±0．34＊# 7．70±0．31＊# 9．02±0．37＊# 8．20±0．49＊# 6．06±0．32＊# 5．89±0．33

表4 NPOCD與POCD組血清S100β、NSE蛋白各時間點比較（±s，μg/L）

表4 NPOCD與POCD組血清S100β、NSE蛋白各時間點比較（±s，μg/L）

注：與 NPOCD 組比較，＊P＜0．05。

檢測指標 分組S100β NPOCD POCD NSE NPOCD POCD術前 術畢 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h 術后72 h 0．21±0．02 0．63±0．02 0．43±0．02 0．44±0．04 0．24±0．04 0．22±0．02 0．21±0．02 0．21±0．01 0．66±0．02＊ 0．44±0．02＊ 0．47±0．03＊ 0．27±0．03＊ 0．22±0．02 0．22±0．02 5．78±0．04 6．53±0．45 7．35±0．36 8．49±0．51 7．50±0．67 6．93±0．36 5．82±0．36 5．96±0．47 6．99±0．37＊ 7．88±0．27＊ 9．14±0．40＊ 8．25±0．55＊ 6．11±0．28 6．02±0．32

3 討論

隨著社會醫療技術的發展與醫療理念的改變，越來越多的老年人接受手術的治療，但隨之出現的術后并發癥也越來越多，發生率也越來越高。其中，術后認知功能障礙就是最常見的一種術后并發癥。認知功能障礙（cognition impairment，CI）是指各種原因導致認知功能受到不同程度損害的狀態。有研究報道表明，老年患者POCD的總發生率為17．89%，其中骨科手術組發生率占 11．76%［7］。

目前睡眠和認知已成為老齡化社會較常見的兩大問題［8］。隨著年齡增加，老年人群日常睡眠障礙的發生率也顯著增加，研究表明［9］，60歲以上的老年人或多或少都存在睡眠障礙，睡眠質量的下降造成了老年人日間生活功能的缺陷，影響了日常的生活質量。研究發現［10］，60歲以上老年人睡眠障礙發病率約為47．2%，更有報道表明在60歲以上的社區人群中該比例高達41%［11］。所以該研究選取POCD及睡眠障礙發生率較高的骨科老年患者作為研究對象，研究睡眠質量對老年患者術后認知功能的影響。

目前，術后認知功能障礙的發病機制尚不清楚。血清NSE和S100β蛋白含量的變化能間接反映腦損傷的嚴重程度及預后，是較早應用于POCD腦損傷研究的兩個血清學指標［12，13］。 NSE 是存在于大腦神經元和神經內分泌細胞中的一種可溶性胞質蛋白，S100β蛋白主要存在于神經膠質細胞和施萬細胞。當大腦神經元受損時，NSE和 S100β蛋白可從受損的神經元或膠質細胞內漏出，通過受損的血-腦屏障進入血液及腦脊液，引起血清內NSE和S100β 蛋白含量的異常升高［14，15］。

該研究結果顯示，術前睡眠障礙會導致術后發生認知功能障礙的可能性增加，即老年術前睡眠質量與術后認知功能損害相關。同時得出術前睡眠障礙的老年患者術后MMSE評分顯著下降、血清內S100β蛋白與NSE蛋白含量在術后顯著升高，進一步說明了老年患者在術后會出現不同程度的腦損害。所以，在臨床工作中，關注老年患者術前睡眠質量至關重要，這不僅改善患者術前焦慮及緊張的狀態，最主要的是可以減少老年患者術后最常見的并發癥——術后認知功能受損的發生，進而增加圍術期安全性。

然而，臨床調查顯示，目前60%的老年人至少存在一個睡眠問題，但是睡眠情況卻沒得到足夠的重視和治療［16，17］。 該研究應用 PSQI、MMSE 對術前睡眠質量及術后認知功能進行評估，并通過血清S100β、NSE的含量變化對患者手術前后進行客觀評價，研究術前1個月睡眠質量與術后早期認知障礙的關系，為臨床診治提供依據。諸多研究也表明POCD與睡眠紊亂有密切的關系，而造成術后睡眠紊亂的因素很多，如疼痛、藥物作用、情緒、周圍環境等［18］。因此，早期識別并對相關因素采取及時正確有效的干預措施，對于預防術后認知障礙的發生，改善臨床預后有著重要意義。

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