椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術后最佳首次下床時間探討

李曉輝，于共榮

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，多發病，以腰痛，下肢疼痛、麻木、活動受限為主要表現，傳統手術從單純的髓核摘除到脊柱融合術，優點是暴露手術野充分，便于術者操作，缺點是手術創傷大，對軟組織和韌帶損傷多［1］，破壞骨質，且對脊柱的穩定性產生一定的影響，帶來較多的術后并發癥。近年來，經皮椎間孔鏡技術 （percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）發展迅速，該技術可采取多種入路對不同部位不同程度的髓核突出進行摘除，具有創傷小、出血少、術后恢復快等優點［2］。作為一門新興的技術，盡管在治療效果上非常理想，但目前國內學者對其術后下床時間指導意見不一。故筆者所在科室于2016年2月—2016年11月對150例采用椎間孔鏡微創手術治療腰椎間盤突出癥的患者首次下床時間與其治療效果進行了臨床研究，以期能為該手術方法提供更加科學的術后指導，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 該組患者150例，男88例，女62例。 年齡 21～62 歲，平均（41．6±3．5）歲。 患者均有典型的腰腿疼癥狀，體檢：腰部壓痛，叩擊痛，直腿抬高試驗陽性（部分患者可無），所有患者術前經腰椎CT和MRI檢查確診，影像學資料排除腰椎失穩和椎管狹窄表現，病變部位：L3/L412例，L4/L585例，L5/S1計53例；病程8 d至16個月。

1．2 方法 納入標準：（1）第一次行腰椎手術的患者；（2）排除機體合并糖尿病、心臟病及腦血管疾病等；（3）麻醉、手術過程順利；（4）下肢關節功能正常。該組150例患者均在局麻下行經皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術，手術方式從側后方進入，術后2～3 h平臥，傷側以清潔毛巾折疊后抵壓切口壓迫止血。將150例患者隨機分為A、B、C三組，三組患者在年齡、性別、病情等方面比較無差異，A組為手術后6 h下床；B組為手術后第1天下床；C組為術后第3天下床，分組觀察不同下床時間再發生腰腿痛的比率，計算方法為復發例數/各組樣本量；評估術后腰椎功能，分別于術后1、3、6個月進行，采用JOA腰椎功能評價29分法 （主觀癥狀包括腰背痛、腰腿疼兼麻木感、步態行走能力、日常活動限制情況；客觀體征包括直腿抬高試驗、感覺障礙、運動障礙、排尿功能，滿分29分）評估，對比三組不同。

1.3 統計方法 統計學處理采用SPSS 14．0統計軟件，計量資料行t檢驗，采用±s表示；計數資料采用行 χ2檢驗，例（百分率）表示。 P＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者下床時間與術后發生腰腿疼的關系A組比例最大（38%），B組、C組與之比較差異具有統計學意義（P＜0．05）。 見表 1。

表1 三組患者下床時間與術后發生腰腿疼的關系

2.2 術前及術后1、3、6個月JOA評分比較 A、B、C三組術前與術后1個月比較，差異有統計學意義（P＜0．05），說明三組患者術后 1 個月腰椎功能均較術前均有所改善；A、B、C三組患者組間比較，術后1個月、3個月、6個月JOA評分B組、C組好于A 組， 差異有統計學意義 （P＜0．05）；B、C 組兩組對比，C組結果恢復略好，差異無統計學意義 （P＞0．05）。 見表 2。

3 討論

3.1 研究椎間孔鏡術后首次下床時間的意義 椎間孔鏡技術是近年來發展迅速的一門技術，對治療不伴有腰椎管狹窄和腰椎不穩的腰椎間盤突出癥效果明顯，但是目前國內關于椎間孔鏡術后下床時間的研究甚少，不少學者對此給出的意見也不統一。田井梅等總結了2054例椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術的患者，建議術后 3～7 d 下床［3］，也有的專家認為術后6 h就可以讓患者逐步下床活動［4］。如果下床時機選擇不當很可能對患者的康復帶來不利的影響。該文研究的目的就是為了掌握科學的椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術后下床時間，以指導術后康復。該文研究表明，椎間孔鏡下髓核摘除術后第1天下床為最佳時間，雖然椎間孔鏡是一門微創技術，術中對脊柱穩定系統和生物力學破壞較少，不像開窗手術那樣對骨與軟組織牽拉明顯，術后發生切口血腫和炎性水腫的概率也相對較低，但如果過早下床活動，腰椎產生的縱向壓力可能影響纖維環愈合［4］，導致椎間盤突出復發，使術后腰腿疼的癥狀再次出現；而過晚下床活動則易并發骨質疏松、肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓形成等并發癥［5］，還會使患者的負面情緒增加，因此，掌握科學的下床時間非常必要。

表2 三組患者術前及術后1、3、6個月JOA評分比較（±s）

表2 三組患者術前及術后1、3、6個月JOA評分比較（±s）

注：與術前比較，＊P＜0．05；與 A 組比較，#P＜0．05。

分組 術前 術后1個月 3個月 6個月A 組（6 h） 13．18±2．03 19．56±0．34＊ 21．06±0．71 22．78±1．49 B 組（1 d） 12．53±1．39 22．56±0．51＊#24．06±0．74#25．78±1．43#C 組（3 d） 12．64±3．62 22．93±4．38＊#24．38±3．12#26．01±3．38#

3.2 椎間孔鏡下髓核摘除術后第1天下床的可行性 傳統的開窗手術需要剝離椎旁肌、咬除部分關節突以充分暴露手術野，這種手術方式容易導致脊柱不穩，術后一般需要臥床休息3～5 d方可下床。椎間孔鏡技術多采用脊柱后路或側入路，后路通過打磨并咬除部分椎板進入椎間隙，側入路通過關節突成型術進入椎管，對椎旁肌的損傷較小，具有切口小，出血少，恢復快［5，6］等優勢，為患者早期下床活動奠定了基礎。術后第1天下床，此時已度過麻醉恢復期，既保障了患者下地行走的安全性，又避開了術后疼痛劇烈的24 h，防止因疼痛引發患者對術后康復的恐懼感。該文研究還顯示，術后第3天與第1天下床對脊柱功能的恢復和術后再發生腰腿疼的比率并無明顯影響。眾所周知，早期下床能有效避免長期臥床引起的各種并發癥，避免產生過猶不及的效果，因此認為，椎間孔鏡術后第1天下床活動是可行的。

3.3 椎間孔鏡術后上下床的方法 與腰椎開窗手術上下床方法一致。值得一提的是，雖然椎間孔鏡技術為微創手術，具有創傷小，恢復快的特點，但這并不代表術后就可以放松警惕，任意活動。第一次下床需要在醫護人員的陪同下完成，下床前要完成準備工作。一是有效鎮痛，筆者所在科術后多采用0．9%氯化鈉100 ml+氟比洛芬酯注射液50 mg靜脈滴注2次/d，聯合應用塞來昔布膠囊0．2 g口服3次/d，效果良好，術后第1天VAS疼痛評分控制在（2．56± 0．37）分；二是肌力和肌張力的訓練，術后 6～8 h即可做股四頭肌和小腿三角肌的等長收縮訓練、每次繃緊肌肉 2～3 s后放松，20～30 個/組，以不感到疲勞為宜，活動2～3組/h。

椎間孔鏡術后下床方法：協助患者在床上佩戴腰圍，上至肋弓緣，下至髂嵴，不宜過松，也不能影響呼吸，讓患者俯臥于床上，保持腰背肌平直放松，兩肘分開與肩同寬，兩腿逐漸移向床邊使小腿下垂，借助雙肘及前臂的力量抬起上身，以雙手撐起站立，站立的過程中要有醫護人員或家屬在旁攙扶，休息片刻后再行走，以防發生體位性低血壓。第一次下床活動時間以10～20 min為宜；上床時先讓患者立于床旁，屈髖以雙手先著床，然后緩慢屈肘使上身俯臥，保持腰背肌平直，再協助患者移動雙下肢，調整姿勢，解除腰圍，采取舒適的體位。

微創技術是未來醫學發展的一個方向，新技術發展必然也會帶來新的問題，假如將以往傳統的護理模式或護理經驗直接套用在椎間孔鏡技術上，則無法掌握其中的規律，也會對患者康復產生不利的影響。該文以臨床實驗為基礎，認為椎間孔鏡下髓核摘除術后第1天是下床的最佳時間，可有效促進術后腰椎功能恢復，減少腰腿痛的復發和并發癥的發生。科學的把握椎間孔鏡術后的下床時間，正確教會患者上下床方法，對促進患者術后康復，早日恢復正常功能有非常重要的作用。

參考文獻

［1］ DEYO RA，NACHEMSON A，NIRZA SK．Spinal-fusion surgery：the case forrest raint［J］．N Engl J Med，2013，350（6）：722-726．

［2］王建，周躍，張正豐，等．經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術治療極外側型腰椎間盤突出癥［J］．中國脊柱脊髓雜志，2008，18（7）：494-497．

［3］田井梅，張玉梅，楊長鳳．不同腰椎微創手術病人下床時間探討［J］．醫學信息．臨床集錦，2010，12（6）：356-357．

［4］易欣，張玉梅．MED手術與開窗法治療腰椎間盤突出下床時間研究［J］．激光雜志，2010，31（5）：68．

［5］ LEW SM，MEHALIC TF，FAGONE KL．Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of far-lateral and foraminal lumbar disc hemiations［J］．Journal of Neurosurgery，2001，94（2）：216-220．

［6］ JANG JS，AN SH，LEE SH． Transforaminal pereutaneous endoscopic discectomy in the treatment of foraminal and extraforaminal lumbar disc hemiatiom［J］．J Spinal Disord Teeh，2006，19（5）：338-343．