腰椎后路內置物植入術不同鎮痛方法的效果比較

施姜華，楊曉萍，張 銳，鄭光峰，李青梅，劉欣欣

腰椎內置物植入術后產生的劇烈疼痛，會刺激機體產生一系列的病理生理反應，嚴重影響著患者身心健康和術后康復［1］。因此，如何對腰椎內置物植入術后患者采取鎮痛措施，是現階段骨外科臨床醫師和護士積極研究的重要項目和課題。近年來，術后鎮痛研究呈現多樣化和多途徑方式，筆者所在科2013年11月—2015年5月以來，采用皮膚縫合前術區并用鎮痛藥的方法對167例腰椎后路內置物植入術患者進行鎮痛并取得效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以筆者所在科2013年11月—2015年5月收治的486例腰椎需內置物植入患者為研究對象，其中腰椎骨折210例，腰椎滑脫170例，腰椎管狹窄106例。隨機分為3組，觀察組167例，男 98 例，女 69 例；年齡 38～67 歲，平均（54．32±2．76）歲。 對照組 1為 163例，男 80例，女 83例；年齡 32～69 歲，平均（55．46±3．76）歲。 對照組 2 為 156例，男 82 例，女 74 例；年齡 35～66 歲，平均（53．76±3．36）歲。3組患者一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 麻醉方式與手術方法 麻醉方式均采用氣管插管全身麻醉。手術方法為腰椎后路椎間植骨融合內置物植入術，均在C型臂定位下，按照標準步驟及位置植入內置物。

1.2.2 觀察組鎮痛方法 于患者手術縫合皮膚層前，用2%利多卡因5 ml+0．2%羅哌卡因10 ml+生理鹽水5 ml，行局部注射。注射部位為皮層下及切口周圍。

1.2.3 對照組鎮痛方法 對照組1采用留置靜脈鎮痛泵法。術畢經靜脈輸液多通管連接靜脈鎮痛泵，靜脈鎮痛泵藥物主要為芬太尼、地佐辛注射液，加生理鹽水至100 ml，以2 ml/h的速度持續泵入。對照組2采用肌肉注射曲馬朵注射液法。即患者術后疼痛時，肌肉注射曲馬朵注射液100 mg。

1.3 疼痛評估 疼痛評估采用視覺模擬評分（viasua analogue seale，VAS）評分法。其具體方法是用一條0～10 cm的標尺，兩端分別為 “0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表劇烈的疼痛。1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10為重度疼痛［2］。 疼痛觀察密度為術后 1 h、3 h、6 h、12 h、24 h、48 h的疼痛程度，觀察3組的鎮痛效果［3］。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21．0統計軟件進行統計學分析，計量數據采用x±s表示，多組間比較采用雙因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗。以P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組使用不同鎮痛方法后VAS評估 3組分別于使用不同的鎮痛方法后 1 h、3 h、6 h、12 h、24 h、48 h評估患者VAS得分。由表1知，觀察組于縫合前術區局部應用“2%利多卡因5 ml+0．2%羅哌卡因10 ml+生理鹽水5 ml”的鎮痛效果于各個時間點均優于其他2組，且差異有統計學意義（P值均＜0．05）。

2.2 重復用藥比較 經統計分析，重復使用鎮痛藥情況的比較中，觀察組167例中僅重復使用13例次，對照組1中163例再次使用藥物者56例次，對照組2的156例中重復使用達210例次。3組鎮痛藥重復使用例次經統計學比較差異有統計學意義（χ2=8．327，P＜0．05）， 說明，觀察組效果優于其他 2組。

2.3 各組藥物不良反應比較 觀察組使用局部麻醉鎮痛后未發生藥物不良反應，對照組1、2使用藥物后均出現了全身不良反應。說明觀察組效果優于對照組 1、2（P＜0．05）。 見表 2。

3 討論

3.1 術區局部應用鎮痛藥的作用機理 利多卡因與羅哌卡因為局部麻醉鎮痛藥，可以局部阻斷神經細胞膜上的電壓門控性Na+通道（voltage-gated Na+channels），使傳導阻滯，產生局麻作用。局部鎮痛，以適當濃度應用于局部神經末梢或神經干周圍，能短暫、完全和可逆性地阻斷神經沖動的產生和傳導。在意識清醒的條件下可使局部疼痛等感覺暫時消失，同時對各類組織無損傷。局麻藥可作用于神經，使產生神經沖動所需的閾電位提高，控制動作電位去極化速度，動作電位降低，傳導速度減慢，并延長不應期［4］。

3.2 聯合用藥的協同作用 觀察組中，羅哌卡因是一種新型長效的酰胺類局部麻醉藥，具有對心血管系統和中樞神經系統低毒性及在低濃度時就能產生感覺、神經和運動神經阻滯分離的優點，在手術部位局部浸潤后，阻斷了傷害性刺激的上行傳導，因而到達中樞神經的傷害性刺激減少，因此只需要較少全麻類藥物就能抑制中樞的痛覺反應［5］。羅哌卡因維持時間長，全麻用藥少而蘇醒快，手術結束后相當一段時間內的局部麻醉作用依然存在。而利多卡因，起效快，維持時間短，兩者聯合用藥發揮鎮痛協同作用。用藥后生命體征無明顯變化，無局麻藥的毒性反應。術后舒適度高，具有一定的實用性與可行性［6］。

表1 三組術后使用不同鎮痛方法后VAS評分比較

表2 三組用藥后藥物不良反應比較（例）

3.3 全身麻醉再使用靜脈鎮痛泵可致藥效疊加產生不良反應 留置靜脈鎮痛泵法用藥速度可控制，就鎮痛而言效果較好，并且避免了重復肌內注射的痛苦。但其不良反應及并發癥較多，如尿潴留、腹脹、惡心嘔吐、嗜睡、下肢乏力、低血壓、大汗、寒戰等。其中尿潴留的發生率為13．38%［7］，其發生率與手術因素、麻醉方式和患者個體有關。高齡患者則更容易并發椎體外系反應，如面部無表情、焦慮、精神興奮、多語，肌張力增加，震顫等，給予口腔護理時有流延、吞咽困難等［8］。經臨床觀察，全身麻醉患者再協同使用此方法可致藥效疊加，會增加不良反應的發生。

3.4 疼痛時采用肌肉注射途徑使用鎮痛藥物需重復用藥 肌肉注射曲馬朵本身就給患者增加了痛苦，鎮痛維持時間4～6 h，需重復用藥。曲馬朵所致的消化系統反應主要有惡心、嘔吐、胃部不適、腹瀉、便秘等，其不良反應最常見的癥狀是惡心、嘔吐（兩者發生率高達 25．9%和 17%［9］），還易出汗、眩暈、嗜睡乏力，較少見的有心房顫動、尿潴留、低鉀麻痹，藥物不良反應以及神經系統癥狀（如四肢抽搐、意識喪失等）。不良反應與中毒現象的不斷出現，提醒醫務工作者必須注意曲馬朵的安全使用。已有文獻顯示，曲馬朵易依賴、成癮，且使用劑量越來越大，用藥間隔越來越短，24 h總量不應超過 400 mg［10］。

3.5 觀察組的應用價值 觀察組的優點：“局部注射”應用方法簡便，藥物配置及取材方便快捷；兩種藥物均為常用的局麻藥物，安全性高，聯合用藥效果好，未發現明顯的不良反應體征與表現，即無椎體系反應癥狀、無消化道不良反應及無意識改變，最重要的是鎮痛效果明顯。經觀察，術后患者均無明顯的疼痛感，較好的度過術后疼痛期，使用過程安全，患者易于接受，可以作為腰椎后路內置物植入術后鎮痛的有效方法之一在臨床推廣應用。

參考文獻

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［10］ RADBRUCH L，GROND S，LEHMANN KA．A risk-benefit assessment of tramadol in the management of pain［J］．Drug Saf，1996，15（1）：8-29．