外科醫(yī)生在臨終關(guān)懷時(shí)潛在的利益沖突

張正航 黃薇 曾輝

摘 要：30天死亡率通常被用于評(píng)估手術(shù)護(hù)理應(yīng)用的質(zhì)量，在評(píng)估醫(yī)護(hù)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的應(yīng)用時(shí)，不同的機(jī)構(gòu)會(huì)有所不同。權(quán)衡每個(gè)病人潛在的外科干預(yù)的利益和未來(lái)病人爆發(fā)潛在的損失時(shí)，對(duì)外科醫(yī)生有利益沖突。相似地，外科醫(yī)生也會(huì)受到來(lái)自缺乏避免"高風(fēng)險(xiǎn)"情況的不利影響，并且如果外科醫(yī)生與同行相比有一個(gè)更高的死亡率，外科醫(yī)生也許會(huì)面對(duì)更嚴(yán)重的金融影響。

關(guān)鍵詞：臨終關(guān)懷；外科醫(yī)生；利益沖突；姑息治療

一、案例介紹

這個(gè)病人是一個(gè)73歲的女人，她有晚期腎病，糖尿病神經(jīng)病變和冠心病史，她有累計(jì)30年的吸煙史和周?chē)匝芗膊　Ｔ谶^(guò)去的3個(gè)月，盡管采取了積極的傷口護(hù)理，但是她的右腳仍潰爛、惡化，并伴隨著發(fā)燒和右腳濕性壞疽。咨詢(xún)血管外科醫(yī)生，建議她盡快截肢。病人是有預(yù)警的，有決策的能力去簽一份知情同意書(shū)。她結(jié)婚了，有三個(gè)孩子。病人被送往手術(shù)室做膝上截肢。手術(shù)后，病人依靠機(jī)械通氣裝置來(lái)支持呼吸。兩周后，重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)咨詢(xún)了一位外科醫(yī)生，去進(jìn)行支氣管切開(kāi)手術(shù)。三天后，另一個(gè)重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)出現(xiàn)了，與家屬談?wù)撆R終關(guān)懷姑息治療的選擇。家屬說(shuō)，在過(guò)去的三天，他們思考了很久，停止她的透析，把她放在臨終關(guān)懷醫(yī)院。通過(guò)之前的談話(huà)，她一直說(shuō)她不想成為她家庭的負(fù)擔(dān)，通過(guò)面部表情，她同意她家庭的計(jì)劃。外科醫(yī)生勸她重新考慮臨終關(guān)懷的決定，然而，病人和她的丈夫很滿(mǎn)意對(duì)臨終關(guān)懷的決定，拒絕進(jìn)一步積極治療。在手術(shù)后，病人死亡后的28天，姑息治療咨詢(xún)服務(wù)團(tuán)隊(duì)在知道病人表達(dá)的意愿得以實(shí)現(xiàn)后非常滿(mǎn)意。然而，外科醫(yī)生擔(dān)心術(shù)后30天潛在死亡影響結(jié)果。前面的案例強(qiáng)調(diào)了相互矛盾的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，外科醫(yī)生和手術(shù)部門(mén)必須為有可憐預(yù)期壽命的病人提供護(hù)理：

1.為重病患者支付手術(shù)治療的好處和30天死亡率不利的金融影響。

2.外科干預(yù)涉及每個(gè)患者的利益和潛在的來(lái)自外科醫(yī)生導(dǎo)致高死亡率的外科護(hù)理。

二、外科醫(yī)生對(duì)姑息治療的重要性

2.1為患者和家屬服務(wù)

在許多情況下，外科醫(yī)生為晚期疾病患者提供長(zhǎng)期連續(xù)性服務(wù)，已經(jīng)為病人和照顧者建立了一個(gè)有益于健康的紐帶。外科醫(yī)生有一個(gè)獨(dú)特的視角，為潛在的晚期疾病患者提供積極治療的服務(wù)，他們對(duì)評(píng)估手術(shù)后愈后效果的經(jīng)驗(yàn)是至關(guān)重要的。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，患有多種并發(fā)癥的老年患者經(jīng)常得到積極的外科治療。

2.2外科醫(yī)生的主要工作

在一個(gè)大型國(guó)家的研究中，外科醫(yī)生為死亡了的保險(xiǎn)受益人提供免費(fèi)的服務(wù)。18.3%的患者在生命的最后一個(gè)月內(nèi)接受了外科手術(shù)。在生命的最后一個(gè)月，外科手術(shù)經(jīng)常要做以下工作：

1.做一個(gè)明確的臨床病理診斷或確定治療方案。

2.應(yīng)對(duì)此前患急性病患者的突發(fā)事件或緊急介入治療。

3.完成介入手術(shù)，為患絕癥的患者提供姑息性的護(hù)理。

4.為患有不可預(yù)知的嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥患者提供選擇性外科手術(shù)。

三、利益沖突

3.1避免不良的結(jié)果和較低的評(píng)級(jí)

在生命結(jié)束時(shí)的決策能力受損時(shí)，其他的研究集中在外科醫(yī)生與代理決策者有效的溝通上，似乎不那么強(qiáng)調(diào)沖突的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，外科醫(yī)生面臨為生命即將終結(jié)的患者提供照顧。證據(jù)顯示醫(yī)生報(bào)告質(zhì)量指標(biāo)影響外科醫(yī)生的醫(yī)療決策時(shí)是有效的。在紐約，在國(guó)家開(kāi)始出版冠狀動(dòng)脈旁路移植成績(jī)單后，冠狀動(dòng)脈旁路移植后死亡率下降了。同期發(fā)生的其他研究表明，心臟外科醫(yī)生拒絕為有最嚴(yán)重的和有冠狀旁路移植成績(jī)單的病人手術(shù)，是為了避免不良的結(jié)果和較低的評(píng)級(jí)。手術(shù)后，患者接受住院護(hù)理或在重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理，姑息醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)支持有可憐預(yù)期壽命和顯著術(shù)后并發(fā)癥的患者。咨詢(xún)團(tuán)隊(duì)可以幫助家庭和病人改變護(hù)理目標(biāo)，從一個(gè)積極方法到臨終關(guān)懷，或者撤回護(hù)理方法。作為這一變化的一部分，一個(gè)不會(huì)復(fù)蘇的醫(yī)囑形式可能會(huì)被簽署。對(duì)于那些患者醫(yī)囑的決議，讓病人去死而不去積極地進(jìn)行心肺復(fù)蘇是高品質(zhì)的以患者為中心的護(hù)理標(biāo)志。在某些情況下，臨床表現(xiàn)可能是沒(méi)有意義的復(fù)蘇希望。在其他情況下，照顧者感到內(nèi)疚或情感疲勞可能決定撤回積極護(hù)理，盡管外科醫(yī)生在過(guò)去成功地管理過(guò)相似的情況。在這兩種情況下，病人在臨終關(guān)懷護(hù)理下死于他們的疾病。

3.2外科醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益沖突

許多住院病人疾病嚴(yán)重程度滿(mǎn)足臨終關(guān)懷醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。如果他們接受為急性事件的外科護(hù)理或姑息手術(shù)，這些患者會(huì)有高死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)后，如果有死亡或不良事件，通常會(huì)有“審查”確定是否死亡是外科醫(yī)生的錯(cuò)。此類(lèi)事件導(dǎo)致對(duì)外科醫(yī)生技能審查的增加和代表了一種強(qiáng)烈的個(gè)人犯罪的潛在來(lái)源。大多數(shù)外科醫(yī)生為絕癥患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)是基于病人的最佳利益，而不是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。憂(yōu)慮感可能出現(xiàn)在這種情況下，醫(yī)療徒勞或提供有效的姑息治療的能力在臨床上不明顯。潛在的沖突可能集中在外科醫(yī)生幫助病人的愿望和接受短期報(bào)酬與護(hù)理質(zhì)量報(bào)告的潛在影響上，可能會(huì)影響他或她的長(zhǎng)期報(bào)酬。動(dòng)力可能取決于是否外科醫(yī)生在私人診所或是醫(yī)療保健系統(tǒng)的受薪雇員，領(lǐng)薪水的外科醫(yī)生在理論上沒(méi)有短期的財(cái)務(wù)壓力，他們更加關(guān)注個(gè)人和組織的死亡率評(píng)級(jí)。

四、結(jié)語(yǔ)

姑息治療的文獻(xiàn)多集中在決策過(guò)程中對(duì)病人護(hù)理發(fā)展的目標(biāo)和臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)專(zhuān)業(yè)人士的倫理沖突。然而，外科醫(yī)生的問(wèn)題不能被忽略。好的意圖是努力提高護(hù)理質(zhì)量，但是，這樣可能會(huì)對(duì)重病患者的外科治療產(chǎn)生負(fù)面影響。外科醫(yī)生必須充分了解死亡風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整是如何被相關(guān)的評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)執(zhí)行的。此外，清楚地了解姑息醫(yī)療在確定30天的死亡率評(píng)級(jí)中的作用，將有助于外科醫(yī)生在臨終關(guān)懷的服務(wù)中避免潛在的利益沖突。

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作者簡(jiǎn)介：

張正航；男；漢族；籍貫：湖北孝感人；學(xué)歷：本科；畢業(yè)于武昌理工學(xué)院信息工程學(xué)院

黃薇；女；漢族；籍貫：湖北武漢人；學(xué)歷：碩士研究生；武昌理工學(xué)院信息工程學(xué)院；現(xiàn)有職稱(chēng)：軟件系副教授；研究方向：可視化編程，信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)

曾輝，男；漢族；籍貫：湖北武漢人；學(xué)歷：碩士研究生；武昌理工學(xué)院信息工程學(xué)院；現(xiàn)有職稱(chēng)：計(jì)算機(jī)系副教授；研究方向：移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和智能科學(xué)。