肢體遠隔缺血預適應對腦梗死患者的臨床預后及炎性因子表達水平的影響

周湘玲 潘春聯

隨著人口老齡化程度的加劇，腦梗死的發病率呈逐年上升的趨勢，給家庭和社會帶來沉重經濟負擔和巨大精神壓力。顱內動脈狹窄是腦梗死的最主要原因，顱內大血管的狹窄病變通過支架及搭橋手術可有效改善缺血癥狀，但對于容易誘發小卒中、腦白質變性和認知功能障礙的小血管病變，現有的藥物和血管內治療不能很好地控制小血管病繼發腦梗死的發生和復發[1]。流行病學資料顯示，超過半數的心腦血管病與組織低灌注相關，而缺血預適應能夠產生新的組織保護物質，增強低灌注區域抵抗缺氧、缺血的能力[2]。本研究探討了肢體遠隔缺血預適應 (remote ischemic preconditioning，RIPC)對腦梗死患者的臨床預后及血清炎性因子表達水平的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2014年1月-2016年12月在本院住院治療的腦梗死患者，共271例，其中男187例，女84例，年齡36～72歲，平均年齡(59.8±18.1)歲，平均發病時間(37.9±9.7)h，行美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分(11.04±5.51)分。按照1∶1的比例隨機將患者分為肢體RIPC組144例，其中男97例，女47例，年齡35～71歲，平均年齡(60.1±19.3)歲，平均發病時間(36.9±10.6)h，行NIHSS評分(10.88±6.01)分；對照組127例，其中男90例，女37例，年齡35～71歲，平均年齡(57.9±20.1)歲，平均發病時間(39.4±11.0)h，行NIHSS評分(11.99±7.32)分。2組患者的年齡、性別，NIHSS評分、既往史、吸煙史無明顯差異(P>0.05)(表1)。

表1 研究人群的基線資料

1.2 入組和排除標準 入組標準：①年齡40～80歲；②首次發病且發病時間<48 h；③符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的標準；④經顱多普勒超聲(TCD)檢查發現顱內動脈狹窄，狹窄率>50%；⑤未行支架成形術或頸動脈內膜切除術者；⑥患者及家屬知情同意。排除標準：①嚴重心、肝、腎及腫瘤等內科疾病，耐受力差；②患有心源性血栓疾病如二尖瓣狹窄、房顫、不穩定型心絞痛等；③出血性疾病如顱內出血、缺血性腦卒中出血轉化、血管畸形或顱內腫瘤；④嚴重肝、腎功能損害或惡性腫瘤；⑤存在頸椎病或其他疾病，患者不能耐受RIPC治療者；⑥較嚴重的上肢損傷或上肢存在血栓性疾病；⑦患有精神疾病，難以評估病情者；⑧梗死體積大，需要外科去骨瓣減壓治療者。

1.3 治療 入組患者按照2011年美國卒中預防指南和TIA二級預防指南嚴格控制危險因素。對照組患者單純使用藥物治療，主要為抗血小板聚集、活血化瘀等治療，RIPC組患者采用上述常規藥物治療與雙上肢遠隔缺血預適應訓練相結合。肢體遠隔缺血預適應訓練具體操作如下：采用IPC-906雙臂血壓計將雙側上臂加壓至180～200 mmHg，并持續5 min，然后放氣5 min，為1個循環，每次訓練連續5個循環，1次/d，即每個循環即是1個5 min缺血及5 min再灌注的過程。入組患者采用肢體遠隔缺血預適應訓練過程中由專業人員每1～2周電話隨訪1次，指導患者的儀器使用情況，定期復查血常規、血糖、血脂、同型半胱氨酸等指標[3]。

1.4 療效判定指標 治療28 d后使用NIHSS評定患者神經功能，作為評估患者短期療效的標準，治療6個月后的NIHSS作為評估患者長期療效的標準；記錄患者在發病6個月以內腦梗死再發及TIA發作的情況；治療前及治療28 d后取靜脈血3 mL，即刻離心取上清，采用酶聯免疫吸附法(Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay,ELISA)檢測血清中C反應蛋白(C-reaction protein，CRP)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factors-α，TNF-α)、白細胞介素-6，-8 (IL-6，-8)的表達水平，并與治療前進行對比。

1.5 不良反應觀察 定期復查血常規及肝、腎功能，記錄治療過程中患者出現的不良反應情況(包括上肢疼痛感覺、心率及血壓變化等)，作為評估治療方法安全性的指標。

1.6 統計學處理 采用SPSS18.0統計軟件計量資料以±s表示，患者治療前后采用配對t檢驗，2組比較采用獨立樣本均數的t檢驗；不良反應、顯效率等計數資料比較采用行×列表資料χ2進行檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組治療過程NIHSS評分情況 治療28 d后RIPC組患者的神經功能評分較入院時明顯好轉(P<0.05)；組間比較發現RIPC組患者較對照組患者NIHSS評分改善更加明顯(P<0.05)。治療6個月后2組患者臨床癥狀均較入院明顯改善(P<0.05)，且RIPC組患者在NIHSS評分方面明顯優于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 2組NIHSS評分比較±s,分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05;與對照組同期比較，#P<0.05

2.2 2組發病6個月內腦缺血再發生率的比較 患者發病6個月內，RIPC組有5例(3.47%)患者出現腦缺血癥狀，經顱腦磁共振(MRI)復查確認3例出現小面積腦梗死，2例為TIA發作；對照組有12例(9.45%)出現缺血癥狀，經MRI檢查確認7例出現腦梗死，5例為TIA發作。2組患者腦缺血癥狀再發生率比較有明顯差異(P<0.05)，即RIPC組患者缺血再發生率明顯低于對照組。

2.3 2組患者炎性因子的表達水平比較 治療28 d后2組患者血清中CRP，TNF-α，IL-6和IL-8的表達水平較治療前明顯降低(P<0.05)；組間比較顯示觀察組患者各項炎癥指標的表達水平的恢復明顯優于對照組(P<0.05)(表3)。

2.4 不良反應 RIPC組在治療過程中有2例患者在開始訓練時出現雙上肢疼痛，給予縮短加壓時間并逐漸延長加壓時間的方式，患者逐漸適應，在訓練過程中無患者出現血壓或心率大幅波動的情況出現；對照組有1例患者出現不適，表現為頭暈、嘔吐癥狀，對癥處理后癥狀均好轉。2組不良反應比較無明顯差異(P>0.05)。

3 討 論

缺血預適應的概念最早是由低氧預適應演變而來，目前缺血預適應作為一種新型治療手段，廣泛應用于心腦血管病、器官移植等領域，并取得了確實可靠的治療效果[4]。但是對器官進行原位缺血預適應訓練容易造成靶器官損傷，且在日常生活中不可能實現，而對雙側上肢進行缺血預適應訓練相對安全，并可有效提高腦及心臟等器官對缺血損傷的耐受能力。RIPC能夠保護腦組織耐受缺血損傷的基本原理為雙上肢局部加壓，引起肢體局部缺血缺氧，通過神經、體液以及全身反應性調節，調動機體內源性保護因子，從多靶點、多效能方面抵御腦組織的缺血損傷[5]。

目前國內外多項基礎研究證明RIPC能夠減輕遠隔臟器缺血再灌注損傷，其保護機制可能為減少腦缺血后的炎癥因子、氧化應激產物的釋放反應，保護血腦屏障，減輕腦水腫等[6-7]。同時，遠隔缺血預適應具有安全有效、簡單易行、無創、成本低廉的優點，因此其在臨床研究中的保護作用也逐漸成為目前研究的熱點之一。有研究發現提前應用RIPC訓練可以減輕由于血管急性阻塞引起的心肌缺血損傷，減小心肌梗死體積，增加首次心肌梗死患者的生存率[8-9]；國外一項臨床研究顯示既往存在TIA發作的患者發生腦梗死后的梗死體積明顯小于之前無TIA的患者，研究預測這可能與內源性缺血預適應有關，并提示缺血預適應對腦組織有保護作用，可有效提高腦組織對缺血缺氧的耐受能力，減小腦梗死體積[10]。同時，國內一項研究發現通過對腦梗死患者上肢行反復RIPC訓練，可顯著提高腦基底節和丘腦的血流量，增加局部腦組織對缺血的耐受力[11]。

本研究結果顯示，RIPC訓練對患者治療28 d后RIPC組患者的恢復明顯優于對照組，治療6個月后其改善效果更加明顯，且顯著降低了再發腦缺血的機率，說明RIPC訓練不僅可以改善患者的短期預后和長期預后，還能夠降低腦缺血的再發生率；同時血清學的研究指標也顯示RIPC訓練可以顯著改善血清中炎癥因子的表達水平，減輕因腦組織缺血引起的炎癥反應；另外，RIPC訓練在治療過程中不增加患者的不良反應。因此， RIPC訓練通過對雙側上肢進行缺血訓練可以顯著改善腦梗死患者的短期和長期預后，降低腦缺血再發率，減輕體內的炎癥反應，是一種安全有效的治療方法。

[1] 李廣文,羅玉敏.低氧醫學與老年病防治[J].生命科學儀器,2015,13(Z1):5-9,16.

表3 2組患者治療前后炎性因子表達水平變化情況±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05;與對照組同期比較，#P<0.05

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