腦出血急性期合并腦梗死的危險因素分析

周凡 李娟

原發性腦出血(primary intracerebral hemorrhage,PICH)是致殘率較高的一種腦卒中類型，在歐美國家約占所有腦卒中的6.5%～19.6%[1]。一般認為，腦出血與腦梗死是兩個不同的病理生理過程，腦出血急性期極少伴發腦梗死[2]。然而，近幾年來隨著功能磁共振的發展，不少學者發現在遠離腦出血的部位同時存在較多小的彌散加權成像(diffusion weighted image,DWI)高信號[3-5]，提示腦出血急性期可同時合并急性腦梗死病灶，但是急性PICH患者合并急性腦梗死的危險因素不清，因此本研究旨在探討原發性腦出血合并遠隔部位急性腦梗死的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象來源于2014年6月-2016年6月湖北省荊州市中心醫院神經內科住院患者，納入標準：年齡>18歲，由CT證實的原發性腦出血，發病后2周內有完整的頭MRI和顱內外血管評估(MRA或TCD)的資料。排除標準：有MR禁忌、中樞神經系統腫瘤和感染、腦動脈瘤和動靜脈畸形、腦室內出血、合并甲狀腺功能亢進、貧血及充血性心力衰竭而影響心輸出量。基線資料記錄患者的人口統計學資料、既往病史、服藥史、完整的神經系統功能評估(NIHSS評分)及實驗室檢查。所有患者發病后1周內監測24 h血壓(1次/30 min)，所有患者按照2010年美國腦出血治療指南予以控制顱內壓和降壓治療，所有患者均未使用抗纖溶藥物及血腫清除手術。

本研究得到荊州市中心醫院臨床試驗倫理委員會批準，所有納入研究的患者均由本人或直系親屬簽署了知情同意書。

1.2 顱內大動脈評估 采用MRA或TCD來評估研究對象的顱內外血管情況，包括雙側椎動脈、基底動脈、雙側大腦前、中、后動脈以及雙側頸內動脈。以3D-TOF 序列行全腦動脈掃描：TR/TE=36ms/10ms，RF偏轉角=20度，層厚1mm，共掃描80—104層，最后行最大強度投影重建。TCD采用德國的DWL經顱多普勒檢測儀及2 MHz多普勒探頭，血流速度增快≥50%視為血管狹窄。

1.3 彌散加權成像 使用西門子1.5T超導磁共振掃描儀完成所有的磁共振掃描。DWI采用單次激發自旋回波平面回波成像技術，參數設置：TR/TE=1 000 ms/Minimun，彌散敏感系數b值分別為0.100 0 s/ mm2，ADC圖采集層厚5 mm，間隔115 mm，FOV=23 cm×23 cm,矩陣=128×128，采集次數6次，采集時間27 s，反轉角度90度。掃描完成后的MRA及DWI圖像分別由兩名經驗豐富的影像學醫生閱片分析，接近血腫的DWI異常信號被排除。基于CT的血腫體積和DWI高信號體積采用Image J軟件進行量化。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0軟件。根據DWI檢查將研究對象分為DWI陽性組和DWI陰性組。首先進行2組患者的一般資料比較，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗；接著使用二分類Logistic回歸分析篩查可能的危險因素及計算優勢比(OR)。以P<0.05說明差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 共有125例患者納入研究，其中DWI陽性者共21例(16.8%)。2組患者入院時的一般資料如表1所示，DWI陽性患者的平均年齡顯著大于DWI陰性組(P=0.027)，DWI陽性組患者入院時的NIHSS評分高于DWI陰性組，但是沒有顯著差異(P=0.079)。2組患者在性別、血管危險因素、發病至行頭顱CT時間、入院時血壓及意識狀態評估等方面沒有顯著差異(P>0.05)。

表1 患者一般資料比較

2.2 2組患者的頭顱DWI及顱內外血管評估 在125例患者中有21例呈DWI陽性，共檢出DWI陽性病灶38個，其中體積最小的0.2 mL，最大的3 mL，平均0.55 mL。DWI陽性病灶分布于皮層居多(21/38)，分水嶺區次之(13/38),基底節DWI陽性4處(圖1)。

如表2所示，DWI陽性組的腦葉出血顯著高于DWI陰性組。2組患者共檢出顱內大動脈狹窄 16處，左側大腦中動脈近端3例，右側大腦中動脈2例，基底動脈2例，左側大腦前動脈2例，左側椎動脈起始部位3例，雙側頸內動脈起始部各1例。DWI陽性組患者顱內大動脈狹窄率明顯高于DWI陰性組。

圖1 腦出血急性期合并遠隔部位的小梗死灶,a為T1加權成像,顯示左側丘腦急性期血腫;b,c為彌散加權成像,b顯示右側基底節異常信號,c顯示左側頂葉血腫,同時合并右側皮層及分水嶺區DWI異常高信號病灶

表2 2組患者的頭顱DWI及顱內外血管評估

2.3 2組患者的血壓控制情況比較 如圖2所示，2組患者入院時平均動脈壓無顯著差異[(123.52±10.34)mmHg vs (126.49±9.84)mmHg，P=0.236)，住院前4 d 2組患者的血壓均呈顯著的下降趨勢，4～7 d血壓逐漸平穩在正常范圍。然而，住院第1 d和第2 d DWI陽性組的平均動脈壓顯著低于DWI陰性組(P<0.001，P=0.003)。

圖2 2組患者住院前7d的平均動脈壓比較

2.4 腦出血急性期合并遠隔部位梗死灶的相關危險因素分析 二分類Logistic回歸分析顯示第1 d平均動脈血壓降低幅度(OR=2.384，P<0.001)、腦葉出血(OR=3.124，P=0.021)及顱內大動脈狹窄(OR=5.044，P=0.027)與腦出血急性期合并遠隔部位梗死灶呈顯著正性相關。

3 討 論

目前關于腦出血急性期治療的詢證醫學證據較少，現行指南認為將血壓控制在140/90 mmHg以下可能是安全的，并有助于減少早期血腫擴大[6]。最近的INTERACT2研究也提示腦出血發作1 h內將收縮壓控制在140 mmHg以下可顯著改善90 d時的神經功能缺損癥狀[7]。然而，近幾年的研究發現約25%的急性腦出血患者在遠離出血部位同時存在著急性腦梗死病灶[3-5]。這些伴隨的梗死病灶與強化降壓治療是否矛盾，目前尚不確定。我們的橫斷面研究發現，腦出血急性期遠離出血部位的DWI高信號發生率為16.8%，多表現為彌散的皮層或分水嶺區的小病灶，這些亞臨床的小病灶在CT掃描上很難發現，急性期的強化降壓治療使這些遠隔部位小梗死灶的發生風險增加了約1.4倍(OR=2.384)，尤其是合并有顱內大動脈狹窄時(OR=5.044)。血腫的占位效應和腦水腫導致的顱內高壓是腦出血急性期最主要的病理生理表現，代償性的血壓增高有助于維持一定的腦灌注壓。在伴有顱內大動脈狹窄的情況下過快、過低地降低血壓勢必會加重腦灌注不足，從而出現皮層或分水嶺區的小梗死灶。

高血壓病合并顱內動脈狹窄是東方人群腦卒中的重要原因，超過30%的缺血性腦卒中是由顱內動脈狹窄導致的[8]，最近的CICAS研究顯示中國缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發作患者中顱內動脈狹窄或閉塞的發生率高達46.6%[9]。盡管腦梗死與腦出血是兩種截然不同的腦卒中類型，但顱內動脈粥樣硬化可能是它們共同的病理生理基礎。目前僅極少的研究報道了顱內動脈狹窄對急性腦出血的影響[10]。本研究發現12.8%的原發性腦出血患者存在顱內大動脈狹窄，后者對血腫本身的影響尚不清楚，但是可能通過微栓塞及低灌注等機制而增加急性腦出血遠隔部位小梗死灶的發生風險。本研究中分水嶺及皮層的DWI高信號佐證了這種低灌注狀態的存在。

本研究中腦葉出血同樣增加了DWI高信號的發生風險，這與以往學者的結論一致。腦淀粉樣血管病是老年人腦葉出血的主要原因，淀粉樣蛋白是強力的血管收縮劑，可導致受累血管通透性增高及管腔狹窄，區域腦血流量減少；腦出血急性期的抗凝與纖溶系統失衡，進一步促發了皮層微小梗死灶的形成[11]。此外，DWI陽性組年齡較DWI陰性組明顯增大，可能與高齡患者合并更多的腦梗死的危險因素如高血壓病、糖尿病、血管粥樣硬化以及腦血腫增大等有關[12-13]。

本研究重點闡述了腦出血急性期患者的顱內動脈狹窄及降壓治療與遠隔部位小梗死灶之間的關系，但仍存在一定的局限性，即(1)診斷顱內動脈狹窄的金標準是全腦血管造影，MRA可能會因為血流速度的影響而導致結果的假陽性或假陰性[14]；(2)1.5 T磁共振對DWI小病灶的敏感性要低于3.0 T[15]，這可能是導致我們的DWI異常率低于國外學者報道的原因之一；(3)盡管本研究證實了顱內動脈狹窄與相應區域DWI異常信號之間的關聯，但是并沒有行腦灌注檢查，下一步需要行灌注成像，進一步證實強化降壓治療及顱內大動脈狹窄對腦出血遠隔部位腦灌注的影響；(4)這些DWI異常信號對腦出血神經功能缺失和認知功能的影響需要進一步隨訪。

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