加速康復外科在脾切除賁門周圍血管離斷術治療門脈高壓癥患者臨床應用研究*

李亮亮，馬金良，莢衛東，張傳海，韓梅，李國芹

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）作為一種科學的治療理念，是由丹麥外科醫師Wilmore于2001年率先提出，其最終要意是通過圍手術期采取各種有效的措施達到加速患者術后康復、緩解患者身體應激反應、縮短住院時間、減少術后并發癥發生、降低住院費用[1]。近年來，加速康復外科受到國內外學者的廣泛關注，其核心內容包括以最佳的圍手術期疼痛管理，減輕應激反應對患者心理和機體的損傷、術后早期恢復自主飲食、早期下床活動等。現已證實，ERAS在胃腸道、食管和胰十二指腸切除術等相關外科領域的應用取得了良好的效果[2-4]。在膽道外科領域的廣泛推廣應用也體現了其優越性和可行性。國際上已相繼發表了擇期結腸手術、直腸和（或）盆腔手術、胰十二指腸切除術、胃切除術和肝切除術的ERAS指南或共識。國內普通外科領域亦先后發表了結直腸手術、肝膽胰外科術后和圍術期管理等ERAS專家共識[5-7]。我科自2015年開始將ERAS理念應用于行脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療門脈高壓癥患者的臨床治療，取得了滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月～2017年6月我科收治的門脈高壓癥患者80例，納入標準：臨床診斷為肝硬化有上消化道出血、門脈高壓癥和脾功能亢進癥或雖無出血史但胃鏡檢查提示中度至重度食管胃底靜脈曲張，紅色征陽性。肝功能Child-Pugh A級/B級,術前血常規提示白細胞、紅細胞和血小板均低于正常水平。排除標準:合并有嚴重的心肺疾病不能耐受麻醉、腎疾病或精神障礙者，需急診手術、肝功能為Child C級。其中40例在圍手術期嚴格按照ERAS管理理念處理，另40例患者在圍手術期采用傳統外科處理方案處理。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組術前臨床資料（%，±s）比較

表1 兩組術前臨床資料（%，±s）比較

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1.2 圍手術期的處理措施 對凝血功能異常者，補充凝血酶原復合物予以糾正，對低蛋白血癥者予以輸注血漿或白蛋白糾正，給予腹水患者利尿劑治療，消除腹水。對貧血患者，予以輸注紅細胞懸液，糾正血紅蛋白水平達到100 g/L以上。改善肝功能至術前評估為Child A級。在ERAS組，術前宣傳教育包括：1、告知患者麻醉和手術過程，圍手術期處理措施的主要項目和目的；2、進行營養風險篩查，對營養評分大于3分者，予以行腸內營養支持治療；3、術前不予腸道準備；4、術前6 h禁食，麻醉前2 h允許飲水，術前1 d晚給予10%葡萄糖溶液500 ml口服，糖尿病患者用0.9%生理鹽水500 ml代替；5、術前30 min給予頭孢呋辛1.5加入0.9%生理鹽水100 ml中靜脈滴注。術中：1、應用電熱毯和加溫輸液器，控制室溫在25℃，術中用溫生理鹽水沖洗腹腔；2、根據需要臨時留置胃管并于術后次日晨拔除；3、腹腔鏡手術：在氣管插管麻醉下，患者取仰臥位。采用四孔法，臍下置入10 mm trocar建立氣腹（氣腹壓1.3～1.9 kPa），置入腹腔鏡探查。在右鎖骨中線肋下及左腋前線脾下極分別置5 mm trocar、左鎖骨中線上置12 mm trocar，作為主操作孔。沿著胃大小彎側用超聲刀離斷胃體部大小網膜后，顯露胰腺和脾臟。在胰腺上緣游離出脾動脈，用Hemolock夾閉。用超聲刀離斷脾結腸韌帶、脾胃韌帶及脾門血管下極分支，避開胰腺尾部和結腸脾曲。應用電凝鉤或超聲刀打開脾蒂后方和脾下極后腹膜，分開脾蒂、胰尾、結腸脾曲。在胰尾的上方，用腸鉗或吸引器在脾蒂后方小心分離，建立隧道。根據脾門的大小，用強生直線型切割閉合器通過隧道分次切割閉合離斷脾蒂。由于脾蒂靜脈曲張，導致脾門增寬，需離斷兩次。用超聲刀離斷脾膈韌帶后，將脾臟完整切除，并延長臍下4～5 cm，取出脾臟。應用直線型切割閉合器離斷曲張的胃冠狀靜脈，用超聲刀離斷賁門周圍血管，直到食管下段6～8 cm。術后，進行腹腔清洗，確認無誤后放置引流管并縫合；傳統開腹手術：行氣管插管、麻醉，常規切除脾臟并行賁門周圍血管離斷。放置引流管，關腹。4、限制補液，保持中心靜脈壓小于5 cmH2O。術后：1、手術后當日，待麻醉清醒后試飲水，術后第一天視患者飲食情況，予以流質飲食，逐步過度到半流食或正常飲食；2、采取個體化、多模式、超前鎮痛方案，使用靜脈自控鎮痛泵聯合非甾體類藥物鎮痛；3、限制補液在每日2000 ml以內，給予烏司他丁10萬U加入5%葡萄糖氯化鈉溶液500 ml中靜脈滴注，連續3 d。給予小劑量的利尿劑，預防腹水的發生；4、第1 d在護理人員陪同下鼓勵患者床上、床旁或下床緩慢活動；5、給予生長抑素3 mg加入0.9%生理鹽水50 ml中持續靜脈泵入，到第5 d復測引流液淀粉酶。當其正常時，拔除引流管。對B超檢查提示有腹水時，予以縫合引流管口。在對照組，術前:1、常規予以灌腸、清潔腸道，手術前留置導尿管和胃管，術前30 min給予頭孢呋辛1.5預防感染；2、術中不限制補液，不行保溫措施，手術方法同ERAS組；3、術后常規補液，待肛門排氣后拔除胃管，開始進食，僅采用靜脈自控鎮痛泵止痛。患者自愿下床活動。復查腹腔引流液淀粉酶，待其正常和B超檢查無腹水或引流管引流量小于每日50 ml時，予以拔除引流管。

1.3 出院標準 患者體溫正常，白細胞和中性粒細胞在正常范圍，肝功能指標正常或接近正常，飲食正常，無需靜脈輸液，可自由活動，疼痛緩解或口服止痛藥控制疼痛良好，少量腹水經口服利尿劑能有效控制。

1.4 檢測方法 使用深圳邁瑞全BS-190全自動生化分析儀檢測血生化指標；常規進行血細胞計數；采用CNPG3法檢測引流液淀粉酶(上海科華生物工程股份有限公司)；根據WHO四級疼痛評分法，結合數字評分法（NRS），將0～10刻在直線上，0分為無痛；1分為安靜平臥時不痛，翻身咳嗽時疼痛；2分為咳嗽時疼痛，深呼吸不痛；3分為安靜平臥時不痛，深呼吸咳嗽時疼痛；4分為安靜平臥時疼痛；5分為安靜平臥時持續痛；6分為安靜平臥時疼痛較重；7分為疼痛嚴重，翻轉不安，無法入睡；8分為持續疼痛難忍，全身大汗；9分為疼痛劇烈，無法忍受；10分為劇痛，痛不欲生[8]。

1.5 統計學處理 應用SPSS 22.0統計學軟件進行分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后疼痛評分比較 見表2。

表2 兩組術后疼痛評分（±s）比較

表2 兩組術后疼痛評分（±s）比較

與對照組比①P＜0.05

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2.2 兩組手術指標比較 見表3。

表3 兩組手術指標（±s）比較

表3 兩組手術指標（±s）比較

與對照組比①P＜0.05

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2.3 兩組肝功能指標變化的比較 見表4。

表4 兩組肝功能指標（±s）變化的比較

表4 兩組肝功能指標（±s）變化的比較

與對照組比①P＜0.05

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2.4 兩組術后并發癥發生率比較 ERAS組術后19例出現并發癥，其中惡心、嘔吐4例，切口感染2例，不完全性腸梗阻1例，胸腔積液4例，門靜脈血栓5例，腹腔慢性滲血（引流管引流出新鮮血，患者有失血性休克表現，經補液、止血、輸血等保守治療后出血控制）3例；對照組術后29例出現并發癥，其中術后一般并發癥15例，包括惡心、嘔吐8例，切口感染4例，不完全性腸梗阻3例，手術特有并發癥14例，包括胸腔積液5例，門靜脈血栓6例，術后腹腔慢性滲血3例，兩組術后一般并發癥發生率差異有統計學意義（P＜0.05），手術特有并發癥發生率之間無明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

術后早期拔除各項引流管是患者術后早期進食和下床活動的基礎[9]。在胃腸和肝切除手術后，長期留置導尿管會增加尿路感染的風險[10-12]。Meta分析結果顯示，吻合口周圍引流管留置與否對患者術后并發癥和臨床結局并無明顯的影響[13]。在門脈高壓患者離斷脾蒂時有損傷到胰尾的可能性，術后可能會導致胰漏。所以，我們在脾窩內常規放置引流管，并預防性應用生長抑素、白蛋白和小劑量利尿劑，預防腹水的發生。

ERAS鼓勵患者術后早期進食和活動，可有利于加快患者機體的恢復，從而有效地縮短住院時間，降低住院費用[14]。門脈高壓癥患者本身胃腸道血流動力學發生了改變，靜脈回流受阻，腸道淤血水腫，容易出現腸黏膜損傷和消化不良[15，16]。所以，早期腸內營養既與腸道生理一致，又能保護腸黏膜活力，減少細菌和內毒素隨門靜脈血流入肝，緩解肝臟負擔。有利于改善肝功能，刺激肝臟合成蛋白質，加速機體康復[17]。

ERAS理念在胃腸外科和婦產科等領域的應用證實術后加速康復的關鍵在于盡量減少對患者的創傷和應激反應。目前，多家醫療中心在肝膽胰手術患者中采用ERAS圍術期處理措施也取得了較好的療效[18，19]。術中保持患者的體溫處于穩定的狀態對預防交感神經過度興奮、機體缺氧和切口并發癥的發生具有重要的意義[20]。本研究在ERAS組患者，采用術中監測體溫，常規使用保溫毯保溫，使用加溫輸液器輸液，以溫生理鹽水沖洗腹腔，盡量避免因嚴重低溫引發的凝血功能障礙、體溫過低、代謝性酸中毒等致死三聯征的發生，取得了良好的效果。

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