社區照顧的中國契合性研究

張 紅，李 宣

（西北農林科技大學人文社會發展學院，陜西 楊凌，712100）

一、英國社區照顧緣起與中國社區居家養老實踐

英國社區照顧發展歷經福利國家建構和福利國家轉型兩個階段。二戰后，英國經濟社會財富快速提升。1942年《貝弗里奇報告》的出臺，標志著從搖籃到墳墓的現代福利制度及福利體系得以建立。其中，對老人照料被視為國家的重要職責。[1]社區照顧正是在這一社會背景下應運而生。20世紀50年代后，以機構老人受到虐待為導火索，新保守主義思潮認為福利國家深陷財政危機和人口老齡化壓力，提倡個人、家庭與社會共同分擔養老責任，致使福利意識發生個人問題向個人負責的轉變。英國首相撒切爾夫人上臺后，倡導社會各界參與社區照顧，建立政府、機構、私人部門等正式網絡和志愿部門、家庭、鄰里等非正式網絡相結合的混合照顧模式。[2]英國的社區照顧內涵與特征主要包括四個方面。一是在社區內服務。服務對象在自己居住的社區內接受服務，體現了社會福利體系與社區發展工作充分結合的特征。二是由社區來服務。由社區內的家庭、鄰里等為服務對象提供小型化、個別化、人性化、有尊嚴的照顧服務，體現適應老年人身心發展的以人為本的特征。三是為社區而服務。整合居家式、社區式、機構式的服務資源，體現社區取向的以各種資源為基礎建立社區支持網絡的特征。四是使社區能服務。開發社區福利機構或社區組織的服務能力與能量，體現社區照顧的專業化建設特征。由此形成了含居家服務、家庭照顧、老年公寓、老年活動中心在內的多元化服務載體，以及對社區老人開展精神慰藉、心理支持、經濟援助、臨終關懷等方面的服務內容。英國的社區照顧經歷了一個在社區內服務→由社區來服務→為社區而服務→使社區能服務的發展歷程，伴隨而來的則是老人服務的職業化、專業化與全面化。

中國傳統農業社會以自給自足的小農經濟為基礎，家庭為老人提供基本的物質保障和精神慰藉。當家庭養老遇到困難或老人喪子時，政府通過提供食物衣物、集中收養等方式予以支持：設立專門負責養老的部門，使養老具有組織保障；設立居養機構，對鰥寡孤獨者進行集中關懷和照料；授予老人榮譽稱號，提高其社會地位；通過向老人發放米肉等生活必需品，改善其生活條件；設立優待老人的“給侍”制度。上述舉措反映出中國傳統養老實踐及其文化中含有的社區照顧因素，但因受到經濟發展水平、社會歷史文化、政治體制等諸多因素的影響，并未產生專業性社會照顧。中國現階段開展的社區居家養老模式學習借鑒了英國的社區照顧模式(見表1)，2005年在廣州、上海、北京等經濟發達城市試點推行。經過12年的經驗累積與模式探討，社區居家養老在全國大部分地區推廣。該模式以家庭為核心、以社區為依托、以專業化服務為手段，為居住在家的60周歲以上的老人提供解決日常生活困難為主的社會化服務，[3]兼顧文化傳統與現實情況的“無圍墻養老院”遂成為一種發展趨勢。在中國，老年人口是社會總人口中增長最快的一個群體，而社區照顧則是一項新生事物，為使其在中國落地、達成社會變遷中的養老目標，要發展出更多、更有效的服務。

表 1 英國社區照顧與中國社區居家養老之比較

二、社區照顧中國契合性學理反思

社區照顧在倫理價值、理論依據和技術方法上嵌入中國的同時，也遭遇中國語境下的文化沖突和倫理困惑。如何審視為老服務的在地實踐以及老人與社會環境之間的關系？本土資源中展現的倫理價值與社區照顧的關聯性是什么？西方社會的價值觀念是否被社會工作者及服務對象認同？本研究從社會結構、文化脈絡、社會福利、社會工作四方面探討社區照顧的中國契合性。

(一) 社會結構：差序格局與團體格局

社會學家費孝通認為，鄉土中國的社會結構是一種差序格局，講求親疏、等級與家庭本位。作為“圈層波紋”中心的個人與社會關系網絡之間依靠儒家倫理道德約束，[5]在關系取向上呈現特殊主義。社會變遷促使傳統村落邊界從經濟邊界→自然邊界→行政邊界→文化邊界→社會邊界依次打開，[6]社會流動致使社會關系沿著血緣→地緣→業緣漸次蔓延，但差序格局沒有發生實質性變化。而團體格局則是對西方社會結構的形象描述，講求規范、平等與個人本位，在關系取向上呈現普遍主義。

社區服務資源在向老人輸送過程中存在正式和非正式兩種途徑。中國差序格局的社會結構中，情感、傳統與共同聯系使得老人擁有較多的非正式照顧資源，這與中國社會注重家庭觀念與集體主義的綿長歷史相契合。而對于團體格局的英國社會結構來講，理性、個人主義、非情感因素使得老人擁有更多的正式照顧資源。社區居家養老需要專業機構介入實施全面而細致的服務，這種跨越血緣地緣關系、依靠業緣對接社會組織的做法在中國還沒被大眾認可，容易受到抵觸。而且，以熟人社會為基礎的社區，在居家養老中常會出現以關系親疏為準則給予服務多寡的不公平現象，以及服務對象超越專業界限的“回報”行為，這又與團體格局中人人平等的觀念相左。雖然西方社會工作理論與實務模式在中國的發展空間遭遇社會結構的束縛，但依然可以看到，變遷中的中國由注重情感的熟人社會向強調利益的陌生人社會轉型，開始表現出西方團體格局中的交換價值。這種轉變雖然對于非正式養老網絡造成強烈沖擊，但同時也為西方社會工作與中國傳統文化的整合提供了契機。因此，需要考量的是如何吸取差序格局中非正式照顧資源的優勢與團體格局中正式照顧資源之長，以適應轉型期中國社會的養老現實。

(二) 文化脈絡：倫理道德與宗教文化

中國文化雖然博大精深，但始終以儒家文化為核心；西方文化則深受希臘傳統和基督教文化的影響，一以貫之。中國社會延續至今的儒家文化以三綱五常為宗旨，其中雖不乏民間義倉、義學等助人理念行為，但缺乏政府的制度設計與監管機制，更多是基于倫理道德的倡導和約束，最終沒有走上科學化的發展道路。而且試圖通過外推與內衍將始于家庭的倫理教化達至家國同構的目標，“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”的說教即是這一意圖的體現。因此，儒家倫理影響下的個人與家庭之間的道德綁架、家庭與社會之間的政治烙印、個人與社會之間的從屬關系極其鮮明。反觀西方文化受古希臘認識論與宗教價值觀的影響深遠，緣起于宗教慈善文化的濟貧救助最終蛻變為理性建構的專業社會工作。尤其是宗教改革中的人性解放，使西方文化呈現典型的個人主義特點。[7]“人倫”和“平等”的中西文化脈絡折射了“個人—家庭—社會”與“個人—社會”的結構性差別。

中國家庭本位的文化淵源流長，從服務對象的角度而言，某種程度上會導致其自私和依賴。在專業關系建立階段，缺乏人本主義倡導的契約精神，口說為憑不愿簽字畫押；在求—助關系認識上，容易將助者視為“兒子”，凡事要求有求必應；在資源分配上，易出現將資源據為己有的自私行為及過分依賴的懶惰者。社會工作是一個文化價值取向非常鮮明的職業，但從社區居家養老服務者的角度來看，特殊主義的關系取向與人情面子的文化影響，可能會使其在工作中“對人而不對事”，違背同理心、接納、保密等專業倫理守則。但是，另一方面，我們也注意到社區照顧與社區居家養老之間契合的事實：長期以來中國社會都是以家庭為單位進行“反哺式”養老，即成年父母有義務撫育年幼子女，成年子女有義務贍養老年父母，并以一整套孝道文化來維系與強化反哺模式。社區照顧能夠使老人生活在熟悉的環境中，老有所為與老有所養，同時又能分擔家庭養老壓力，完全符應中國“倫理本位”的助人理念，所以能夠得到高度認同并快速發展。有鑒于此，目前需要應對的是提升服務者的專業素養以及孕育壯大社會工作發展的社會基礎，實現社區照顧與其應用的社會系統間的呼應關系。

(三) 社會福利：資源配置與有效供給

英國的社會福利思想與人道主義價值觀深植于福利制度安排。一是受凱恩斯主義影響，強調政府對促進公民生活質量的責任，這樣一來，社會工作自然納入社會福利與社會治理框架。[8]二是新自由主義盛行及保守派上臺，福利服務的提供具有多元化、分權化、社區化的思維，形成個體、家庭、市場、社會和國家共同構成福利供給主體的格局。1949年以來，中國社會福利制度的發展依次經歷計劃經濟和市場經濟兩個階段。計劃經濟時期的福利資源由國家單一主體包攬，具有高度的集中性，不僅加重了國家財政負擔，而且也不利于社會組織的培育。市場經濟發展至今，社會福利主體趨向多元化。但是，目前的養老現狀存在顯著的東西差異與城鄉差距，社會福利大多是針對弱勢群體的選擇性制度安排，缺乏普惠型的社會福利。

在中國, 社區照顧在四項條件要素上存在差距，尚需進一步完善。第一，政策法規。老人社區照顧缺少宏觀層面上的健全的社會政策與法律制度保障以及不同主體的權益責任界定、民間資本介入等；行業內則缺少明確的服務標準及評估體系。第二，資源管理。作為公共產品的社會福利資源，在下沉過程中因重投入輕監管，存在分配不均、無質量保證的情況，致使資源浪費與資源緊缺并存。第三，社會參與。中國歷史上缺乏社會組織參與社會福利事業的慈善傳統，社會福利支出占國家財政支出的比例相較于發達國家，不僅總量不足、人均更少且來源單一，市場調配與社會創投還處于起步階段，導致社工機構舉步維艱，難以形成長效發展機制持續的工作動力。第四，社會工作。老人福利資源傳輸過程中需要社會工作的參與，但目前的社區居家養老大多停留在低層次的游戲娛樂或節假日慰問，無法高質量使用福利資源。目前，中國社會正向現代法理契約社會轉型，未來在福利社區化推進中需進一步明晰資源供給主體、資源合理配置、健全立法保障等問題，以及倒逼中國社會工作教育更上一層樓，化解民眾日益增長的美好生活需要和不平衡不充分發展之間的矛盾。

(四) 社會工作：本土化、職業化與專業化

在英國，1601年頒布的《濟貧法》到1869年的慈善組織會，再到20世紀以來專業社會工作發展，逐漸形成了適合國家歷史傳統、文化觀念、人際交往的社會工作理念與方法。[9]尤其是戰后的福利國家改革，促使社會工作在適應國家福利事業變革的同時，自身也在社會工作教育、社會工作服務、職業社會工作等方面與時俱進地反省創新。反觀中國，2012年初，民政部發布了《社會工作專業人才隊伍建設中長期規劃》[10]，社會工作才如雨后春竹得到長足發展。

從英國社會工作發展歷程考察社區照顧在中國的現實情境。第一，本土化。社會工作者在為老服務中除了遵守專業倫理價值，還應遵循身處環境的“社會價值”，即，西方社會工作倫理應用于中國情境可能會“脫嵌”進而造成文化沖突。如，社會工作中“個人主義”價值觀與中國社會沿襲千年的“集體主義”價值觀之間的沖突；西方社會賦予“案主自決”的價值觀與中國社會的“家長制”之間的不適；西方宗教價值觀的“民主權利”與中國價值體系強調強者的“人道和責任”的調適；西方社會養老的“接力模式”與中國社會“反哺模式”的差異等。社區居家養老中如何處理社工機構和服務對象、社工機構和服務對象家屬、服務對象與社會環境之間的關系？本土化發展需要實現社會工作服務與社會福利制度的對接，專業技術與資源融合是今后老年社會工作發展的著力點。第二，職業化。社會工作是一種職業，目前中國社會工作職業化發展面臨行政性工作強大氣場的擠壓，造成一線機構人手短缺、從業人員壓力巨大及工資待遇偏低等問題，難以形成穩定的職業發展，更遑論指向未來的職業生涯規劃。但是，一系列利好政策的釋放，表明政府簡政放權開始讓渡社會發展空間。第三，專業化。中國社區居家養老的專業品質和專業水平有待進一步提升。隨著政府執政理念的轉變和社會經濟發展走向成熟，社區居家養老沿著嵌入→融入→共生的路徑演進。其中，“嵌入”是指西方專業社會工作嵌入中國傳統意義上由行政性工作獨攬天下的格局；“融入”是指機構融入社區、專業融入服務，實現老人參與的主體性與社區認同性；“共生”是指社會工作與外在環境的互補與共贏，在滿足老人服務需求的基礎上，實現專業服務的常態化。[11]

三、中國社區居家養老轉向與建議

英國的社區照顧對于中國的社區居家養老具有借鑒意義，因而成為政府力推的養老服務模式。但是，西方知識如何脈絡化以適應中國的現實？研究目的不是強調差異，而是在理論研究與實務操作中不斷探尋二者之間契合的可能，立足本土社會文化情境，實現源于西方文化模式與價值基礎的社區照顧在中國的創造性轉換。[12]

(一) 理解社會文化差異，實現為老服務的創造性轉換

1. 理解“個人—家庭—社會”的中國式養老結構

該結構形成的差序格局易使老人按照遠近親疏關系形成圈子意識。社會工作者作為圈外人進入工作場域的入場券應是通過建立熟識度獲取案主的信任感，成功地將自己轉化為圈內人，以便將所要解決的問題化為家庭內部問題來處理。廣州的實踐表明，鎮街設立的社工服務站，不僅有利于社會工作者與老人之間建立持續的互動關系，而且有利于社工掌握每一名老人的詳細信息和服務需求，進而從其優勢出發實施個別化、差異性服務。需要注意的是，養老制度設計應保持一定的連貫性與穩定性。作為養老結構中的關鍵節點“家庭”，在現代化浪潮的沖擊下發生了結構、功能與關系三方面的巨變：家庭結構的核心化、家庭養老功能的真空、家庭關系的軸心由親子關系轉變為夫妻關系。鑒于此，養老轉向的趨勢應是社會福利及其他相關機構，家庭則回歸情感與親密關系的私人領域；家庭功能的社會化應成為發展型家庭政策的核心議題。另外，需引入“制度—結構”框架來構建個人與社會的關系。老人問題的形成表面上看歸因個人，但本質上由政治制度和社會結構造成。在既有體制下怎樣優化制度解決社會根源性問題，也是家庭本位→個人本位的現代化轉型中“個體—社會”關系形塑的應有之義。

2. 不同地域的文化之間存在較大差異

理解差異對于提供老年社會工作服務及提高服務效果非常重要。人到老年，身體機能首先走向衰退，但老人往往執著于傳統的民間思想觀念。如患病老人的應對策略是不就醫而堅信土法治療。社會工作者在提供建議和相關資訊之前，有責任考慮案主的文化傳統與民間信仰，而且要判斷老人在多大程度上堅持自己的信仰；此外，應看到中國傳統文化的優勢，即民間治療經過時間的歷練所蘊含的“小傳統”的智慧。如果能夠幫助遵照傳統生活方式的老人保持生理健康、緩解心理及精神困擾，社會工作者就應當區分事實與迷信，有效地利用傳統療法為老人提供健康服務。[13]從更大的范圍而言, 理解文化差異涉及回應費孝通倡導的文化自覺命題，如何認識與糅合本土文化與西方文化，嘗試通過批判性反思更好地實現社會工作本土化、本土經驗專業化。

(二) 理解社區和老人，構建系統化的養老服務體系

在中國，社區居家養老轉向的重要一環首先是理解“社區”內涵與“老人”需求。近二十年來，強有力的行政化推動導致社區外延擴張迅速，但絕大多數社區屬于不同企業∕單位、不同村莊∕社區之間的“大雜燴”，社區認同感、歸屬感和凝聚力的內涵式發展尚未彰顯。接下來的問題是：對于社區內涵的理解是基于地理的、結構的、空間的有形社區，還是側重心理的、過程的、互動的無形社區，亦或側重社會的、組織的、行動的發展社區？第一種理解基于結構概念，由空間屬性而形成的具有地理界限的人口集合；第二種基于互動概念，社區是相互關聯的社會體系；第三種基于行動概念，社區是基層自治的行動單位。在鄉土中國向城市中國轉型中，社會組織方式亦同步實現單位制向社區制轉變，社區作為社會治理與公共服務的基本單元，兼具社會團結與外部鏈接功能。從這個角度而言，“社區”內涵應是三種界定的有機整合。

對于社區老人，施政者傾向于“問題”角度與“靜態”觀點，從“供給”視角自上而下地提供服務，如此一來，為老服務產生了兩個誤區。一是為老人提供的服務及方案基于主觀臆想的“需要”，而不是以老人的“需求”來設立。二是為老人制定的服務計劃都是以維持其現有生存狀態為目的，而不是擁有一個更高的目標：增進老人的生理健康、心理健康與社會適應。因此，相當一部分老人并沒有過上有意義的生活。在個體生命歷程的最后階段，老人面臨“自我調整—絕望”的發展任務。那么如何協助老人規避挫敗絕望狀態，實現認同整合的最高形式——自我調整？施政者應從“優勢”角度與“動態”觀點，探索“需求”視角下的層次性養老服務體系：生理層次的日間照料、醫療保健、康復訓練與膳食服務；安全層次的居家生活環境；情感層次的精神慰藉、哀傷處理；被尊重層次的個人尊重、家人尊重、同輩尊重和社區尊重；自我價值實現層次的老人義工、外展活動、興趣愛好等。理念決定行動，行動帶來結果，社區照顧在中國的實踐必須以社區融入為目標，以社區老人為本。

(三) 理解老年生命歷程，樹立積極老齡化的服務理念

人生歷程深嵌于宏大的社會結構與文化背景，老年相比其他任何一個生命歷程階段都更具多樣性和艱巨性。生活在當下的老人可謂之“最后一代傳統老人”，因為在他們之前的長者，尚能享受到養兒防老孝道文化的支撐；在他們之后的長者，將會有健全的社會養老保障體系供給。“夾縫中”的長者身陷困境：孝道文化的影響力減弱導致老人的家庭支持網絡減少，長期微薄的收入讓老人無法為晚年生活奠定堅實的經濟基礎，出生和成長的特殊年代使老人的健康、住房和貧困狀況劣勢積累，二元社會福利的歷史慣性對老人的心理幸福感造成潛在不利影響。如何使老人“到”了老年這一站，實現養老的無感增長轉向有感發展：積極老齡化服務理念的制度設計有待建構。

積極老齡化是指個人層面重視老人責任感和終身備老觀念，社會層面強調構建養老社會保障及鼓勵老人參與社區治理、社區議事、社區教育和社區服務。因此，相應的制度設計應注意以下兩個層面。在個人層面，幫助老人朝著有意義的生產性方向邁進，通過加入提高生產力的團體組織，挖掘老人潛能、維系社會交往關系、強化人生價值感和自我效能感。而在政策制定上又要從以下三個方面入手。首先，結合中國本土文化與老人身心特點，完善社區居家養老的政策支持和立法保障，在社區居家養老服務→社區居家養老監督→社區居家養老評估的各個環節制定規范的服務內容及實操守則，政府角色由服務提供者轉變為服務質量監督者，完善第三方評估機制；其次，加大財政養老支出，有效平衡城鄉差異與縮小區域差距，充分整合各類資源，匯集各方力量向老人提供福利、保健、醫療等綜合性服務；最后，加強專業人才隊伍建設。如在高校開設老人社區服務的康復護理等專業，培養有能力的工作人員進入養老服務行業；為非專業的服務人員提供專業培訓及相關資質輔導；培育專業的居民義工隊伍協助社區養老。

歸根結底，不同層次與不同部門的相互協作與分工，最終都應指向微觀的有質量的老人服務。

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