兩種方式治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的療效比較

楊立峰 楊斌輝 劉豐虎 衛永鯤 張波 鄭勁喆 李伍建

西安交通大學附屬漢中3201醫院骨科（西安723000）

肱骨髁上骨折是兒童第二大常見類型骨折，根據骨折分型采取不同的治療方法；若治療方法選擇不當會產生嚴重的并發癥［1?3］。目前隨著技術的發展及微創的理念，兒童GartlandⅢ型骨折閉合復位經皮克氏針固定加石膏治療成為趨勢［4］?，F回顧性分析本院自2013年7月至2016年7月采用兩種不同方式治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的臨床療效，旨在探討其術后療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：（1）兒童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折；（2）采用上述兩種手術方式并獲得隨訪患者。排除標準：（1）陳舊性骨折，失訪病例患者；（2）排除 GartlandⅠ型，GartlandⅡ型手法復位石膏外固定患者。共納入兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折且獲隨訪患者60例。隨訪時間3～12個月，平均7.6個月。男34例，女26例，年齡2～14歲，平均4.9歲。左側32例，右側28例。

1.2 手術方式 A組：在全身麻醉下，采用閉合復位經皮克氏針內固定治療兒童肱骨髁上骨折。術前給患者身上鋪蓋鉛衣減少患者術中輻射，將患肢外展，前臂置于C型臂影像增強儀上，消毒、鋪巾后。術者一手握住患肢前臂持續牽引，另一手環抱骨折部，拇指置于肱骨內髁，其余四指環抱肱骨外髁部，助手在患者同側作反向牽引；對伸直型骨折，持續牽引3～5 min，使肌肉松弛，牽開骨折間隙，糾正短縮、重疊移位，若骨折遠端有旋前或旋后崎形，術者在牽引下，通過旋后或旋前的方法糾正，對側方移位，術者擠壓肱骨內外髁，糾正側方移位。對屈曲型骨折，助手伸直位牽引，術者則以兩手拇指將骨折遠端向后擠壓，同時其余指向前擠壓骨折近端，在牽引下緩慢屈曲肘關節。骨折復位標準，肱骨前緣線通過肱骨小頭骨骺，恢復肱骨遠端前傾角，旋轉對位不良需要完全糾正，內外側髁完整。于屈肘位在透視下從肱骨外髁鉆入1枚，或者2枚平行克氏針，然后將患肢伸直，尺神經會向后滑移，術者一手拇指壓住尺神經溝，從內髁鉆入另一枚克氏針，交叉克氏針交叉點需在骨折線之上或鷹嘴窩上方0.5 cm，分別過對側皮質，術后屈伸，旋轉肘關節完全恢復正常后，在皮外1.0 cm處剪斷，將針尾折彎針尾留在皮外，包扎針孔，屈肘90°中立位石膏外固定，4周后去除內外固定，開始功能鍛煉。B組：經肱三頭肌舌形肌瓣入路切開復位克氏針內固定。在全身麻醉下，患者取仰臥位，上臂上1/3綁扎止血帶，患肢肩關節前屈并屈肘90°置于胸前，在肘后做縱形切口，于淺筋膜層游離皮瓣至肱骨內外上髁，顯露尺神經并用橡皮條牽引保護。后路做倒“V”形舌肌瓣切斷肱三頭肌肌腱，完全暴露骨折斷端，直視下，清理斷端血腫，助手于屈肘90°位牽引，解剖復位后，用點狀復位鉗固定骨折斷端，助手維持屈時90°位，分別從外上髁及內上髁鉆入克氏針，固定后被動活動肘關節，觀察骨折的穩定性及提攜角。縫合切斷的肱三頭肌肌腱，將克氏針折彎留于皮下，逐層縫合。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0進行統計學分析，計量資料采用配對t檢驗，計數資料采用Wilcoxon檢驗，P＜0.001認為差異有統計學意義。

2 結果

A、B兩組在手術時間，術中出血量，術后住院時間比較，差異有統計意義（P＜0.001）。兩組術后以健側角度為參照，比較術后在提攜角的變化，Baumann角的變化差異無統計學意義（表1）。兩組在屈曲活動度丟失比較，差異無統計學意義，伸直活動度丟失及屈伸肘關節活動度丟失比較，差異有統計學意義（P＜0.001）；肘關節屈伸功能評價的優良率分別是86.66%、73.3%，差異無統計學意義（表2）。典型病例見圖1。

表1 2組術中及術后各項指標結果的比較Tab.1 Comparison of results of intraoperative and postoperative in two groups ±s

表1 2組術中及術后各項指標結果的比較Tab.1 Comparison of results of intraoperative and postoperative in two groups ±s

組別A組B組t值P值手術時間（min）40.5±11.6 70.4±14.5 8.195＜0.001術中出血量（mL）8.30±4.90 70.40±10.50 29.354＜0.001術后住院時間（d）3.92±1.20 7.20±2.30 6.925＜0.001 Baumann角的變化3.05±0.80 3.22±0.87 1.298＞0.001提攜角的變化1.15±0.94 3.87±0.86 10.078＞0.001

表2 2組術后角度比較Tab.2 Comparison of postoperative angle in two groups ±s

表2 2組術后角度比較Tab.2 Comparison of postoperative angle in two groups ±s

組別A組B組t/χ2值P值屈曲丟失1.05±0.52 1.15±0.65 0.658 0＞0.001伸展丟失0.94±0.45 9.94±4.25 11.534 4 0.001屈伸活動范圍丟失2.00±0.75 14.00±4.25 15.229 6 0.001屈伸功能評價的優良率（%）86.66 73.30 3.448 3＞0.05

圖1 典型病例Fig.1 Typical cases

3 討論

3.1 兒童肱骨髁上骨折兩種治療方式的選擇及優缺點 目前對兒童肱骨GartlandⅢ型髁上骨折的治療方法，有切開復位克氏針內固定加石膏外固定或閉合復位經皮克氏針內固定加石膏固定。具體選擇閉合復位經皮內固定還是切開復位內固定，需要根據患者受傷情況［5?6］，骨折的特點及術者的技術熟練程度選擇一種治療方法［7］。經皮克氏針內固定是基于微創外科原則，吸取了切開解剖復位及內固定的穩定性而發展起來的內固定方式，尤其對不合并有血管、神經損傷的易復性GartlandⅢ型骨折有其獨特的優勢。閉合復位經皮固定具有對軟組織損傷小，手術時間及術后住院時間短、出血量少，骨折愈合時間快，肘關節功能恢復良好，術后并發癥少［8］，術后不留陳舊性瘢痕組織，肘關節功能恢復優于切開復位內固定；二次手術取出內固定容易，手術痛苦較小，基本對肘關節活動無影響，但術中反復透視，患者及術者受到X輻射時間較長，同時內側進針術中容易損傷尺神經。切開復位內固定主要適應于：（1）開放性骨折；（2）移位骨折合并軟組織嵌插；（3）難復型骨折；（4）患肢腫脹嚴重合并神經損傷，懷疑血管、神經損傷。切開復位內固定直視下操作，暴露清楚，視野清晰，可以解剖復位，不容易損傷血管、神經，但切開復位手術時間長，對患兒的肘部的軟組織剝離較廣泛，術后易發生肘關節軟組織粘連、機化，影響肘關節功能恢復。骨折愈合慢，術后遺留瘢痕組織影響美觀，還可能導致關節僵硬；過多的強力被動運動可發生骨化性肌炎。筆者采用后側舌瓣入路對骨折內外側暴露較好，但因肱三頭肌被切斷，恢復肘關節功能需要較長時間，遺留肥厚性手術瘢痕組織，影響美觀，術后肱三頭肌力下降。

3.2 并發癥的防治 （1）術前評估患肢血運：對橈動脈波動減弱或消失，經彩超或造影發現血管損傷需及時探查修復血管，防止術后發生缺血壞死及骨筋膜室綜合征發生。對因軟組織腫脹，骨折移位壓迫血管或反復閉合牽拉復位，血管發生痙攣所致，骨折固定后可以緩解，術后血管博動會恢復。（2）神經損傷以橈神經為主，其次是正中神經，尺神經。多數神經損傷是由于牽拉、壓迫或挫傷等引起，而醫源性損傷主要為尺神經損傷［9］，復位后克氏針固定時損傷。兩種損傷在治療后的數個月內可逐漸恢復。僅對3個月后無神經功能恢復跡象才考慮手術探查。確實合并神經損傷的病例，宜及早手術探查，以防止造成神經不可逆性損傷。（3）提高手術技巧：克氏針固定前，骨折必須獲得滿意復位；骨折復位標準，肱骨前緣線通過肱骨小頭骨骺，恢復肱骨遠端前傾角，旋轉對位不良需要完全糾正，內外側髁完整。交叉克氏針交叉點需在骨折線之上或鷹嘴窩上方，分別過對側皮質，術后屈伸，旋轉肘關節完全恢復正常。（4）骨筋膜室綜合征，因軟組織嚴重損傷，合并血管損傷，髓腔滲血；筆者很少發生此種并發癥，關鍵是患者入院后在1 d內急診手術，另外臨時復位固定，解除血管壓迫。（5）骨化性肌炎和針道感染：由于創傷、局部血腫機化或者反復手法復位，術后不恰當功能鍛煉。筆者未發生針道感染。（6）肘內翻是肱骨髁上骨折遠期常見并發癥，形成原因為骨折畸形愈合，因肱骨遠端內側柱的塌陷、復位后遺留尺偏畸形或者骨折斷旋轉畸形愈合所致，而非生長停滯，閉合復位經皮克氏針固定結合石膏托制動，肘內翻的發生率明顯降低［10］。

綜上所述，筆者經過隨訪認為對于肱骨髁上GartlandⅢ型骨折合并有血管、神經損傷，開放性骨折，閉合復位困難；盡早切開復位，探查血管防止缺血壞死及骨筋膜室綜合征發生。對于易復性骨折閉合復位對軟組織損傷小，住院時間短，術后并發癥少，是目前治療的趨勢，值得臨床推廣。

參考文獻

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