超聲斜軸平面引導技術在成人股靜脈PICC置管的應用

項小燕，朱薇，欽曉英，陳立姣，張燁，盧琪

PICC目前被廣泛應用于臨床中長期靜脈輸液及腫瘤患者間歇治療，一般首選經上臂血管置入。隨著影像學技術應用到PICC穿刺中，使PICC穿刺技術不斷提高，不僅解決了血管條件差、盲穿困難患者置管問題，同時對于因疾病等原因不適合經上肢靜脈輸液的成年患者，使經下肢大腿中段股靜脈或大隱靜脈穿刺成為可能，目前已有通過超聲引導下經大腿股靜脈、大隱靜脈行PICC置管的報告[1-3]。臨床PICC穿刺時常用超聲引導技術是短軸平面法(平面外法)和長軸平面法(平面內法)，短軸平面法具有定位快速、方法簡單的特點[4]，能很好地顯示血管與周邊組織結構關系，但不能顯示穿刺針皮下行進路徑，容易受到穿刺針體顯影干擾。股靜脈較上肢靜脈位置深，越靠近大腿中段，股靜脈和股動脈重疊部分增加[5]，超聲短軸平面引導穿刺，可操作平面窄，容易誤傷動脈。2012年Dilisio等[6]提出了超聲引導方法——斜軸平面法，該法結合了長軸平面法和短軸平面法的優點，近年來國內多項研究[7-8]將此方法運用于頸內靜脈穿刺，但尚無應用于成人經大腿中段股靜脈PICC穿刺的報道，我科自2020年1月起開展超聲斜軸平面法引導經大腿中段股靜脈PICC穿刺，成功用于30例患者，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經醫院醫學倫理委員會審批，所有PICC置管患者或其授權家屬均已簽署PICC置管知情同意書。選取2020年1～12月上腔靜脈系統置管受限患者。納入標準：經評估符合股靜脈穿刺要求者。排除標準：穿刺部位破損感染；下肢靜脈血栓史；下腔靜脈留置濾網者。共納入患者30例，男24例，女6例；年齡28～81(59.3±12.07)歲。入院診斷：肺癌19例，縱隔腫瘤6例，乳腺癌3例，重癥肺炎2例。上腔靜脈嚴重狹窄25例，上肢外周靜脈條件差伴頸部置管受限5例。全部于右下肢穿刺；使用單腔耐高壓導管29例，單腔三向瓣膜導管1例。

1.2方法

1.2.1穿刺方法 由同一名PICC置管經驗豐富的靜脈輸液治療護理專科護士完成操作。①擺放體位：患者平臥位，穿刺側下肢外展。②評估：使用超聲評估動靜脈位置及關系，尋找大腿中段區域最合適的穿刺點，進行體外標記。③測量：體表測量預置管長度，從預穿刺點沿靜脈走向至腹股溝中點，再從腹股溝中點經臍部到劍突的總距離。④消毒鋪巾：置管側下肢皮膚常規消毒，建立最大化無菌操作屏障。⑤使用裝有適量耦合劑的帶無菌超聲探頭保護套膜的超聲系統定位，先采用短軸平面法，將超聲探頭橫向置于體外標記點附近，獲得股靜脈和股動脈的短軸切面圖像，使探頭中點對準股靜脈中心點位置，然后將超聲探頭逆時針旋轉60°[7-9]，獲得股靜脈的斜軸平面圖像，可同時見到股靜脈和股動脈于靠近穿刺者側探頭端中心正前方約0.5 cm處進針，根據血管深度調整穿刺角度。穿刺成功后再壓低穿刺針角度，遞送導絲，鈍性擴皮后遞送擴張器及鞘管，根據預測量長度修剪導管后，撤導絲及擴張器，送入導管，將導管送至預定長度后抽回血，撤鞘管及導管內的導絲，使用生理鹽水沖封管，無菌敷料固定導管。

1.2.2評價方法 由置管助手登記PICC置入情況，包含導管類型、穿刺時間、穿刺針改變進針方向次數、進針次數、穿刺并發癥、股靜脈與股動脈相對解剖關系(包含股靜脈位于股動脈內側上方、內側下方、正上方、正下方、外下方或外上方)以及股靜脈與股動脈重疊率。統計穿刺置管時間(從使用帶無菌超聲探頭保護套膜的超聲探頭評估靜脈到導引導絲順利進入下腔靜脈右心房入口處所用的時間)、穿刺針皮下調整針尖方向的次數、首次穿刺成功率、穿刺置管并發癥(誤穿動脈，損傷神經，血腫等)及股靜脈與股動脈重疊率(指股靜脈與股動脈重疊部分血管直徑與股靜脈直徑的比值)。

1.2.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件行統計描述，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用百分數表示。

2 結果

2.1置管情況及效果評價 30例患者均成功完成超聲引導下經右側大腿中段股靜脈PICC穿刺術。穿刺時間17～36(26.17±4.59)s，首次穿刺成功率100%，其中穿刺操作時穿刺針皮下調整針尖方向大于1次者3例，無患者發生誤穿動脈、損傷神經、血腫等并發癥。本研究30例患者帶管時間25～189(98.93±33.73)d。

2.2股靜脈與股動脈重疊情況 30例患者在第一步直腿狀態使用短軸視圖探查血管時，股靜脈與股動脈重疊率>50%者22例，30%～50%者6例，<30%者2例；第二步在外展外旋下肢加超聲短軸視圖下再次探查血管并定位時，股靜脈與股動脈重疊率>50%者20例，30%～50%者7例，<30%者3例；最后在外展外旋下肢加超聲斜軸視圖穿刺時，股靜脈與股動脈重疊率>50%者15例，30%～50%者10例，<30%者5例。

3 討論

PICC置管通常從上肢靜脈系統置入，導管尖端位于上腔靜脈。部分患者因為疾病等因素導致上腔靜脈系統輸液受限，需要經下肢靜脈進行中長期輸液治療。近年來對于該類患者的血管通路，多項研究建議采用經大腿中段股靜脈或大隱靜脈置入PICC，因其穿刺點位于腹股溝下8～10 cm，避開大腿根部皮膚皺褶，可以降低感染及反復摩擦牽拉導管的風險[2-3，10]。但大腿中段股靜脈與股動脈伴行，位置關系存在解剖變異[11]，該處股靜脈與股動脈可能完全重疊或部分重疊，使得股靜脈置管難度增加。Randall等[12]認為，體位擺放可以降低股靜脈與股動脈重疊率，與本研究結果相同。本研究30例患者在超聲短軸平面中股靜脈與股動脈重疊率>50%有22例，30%～50%為6例，<30%為2例。當患者外展外旋右側下肢時，股靜脈和股動脈重疊率在30%～50%區間和<30%的患者各增加1例。但采用常規超聲引導技術(短軸或長軸)引導經大腿中段股靜脈穿刺PICC仍存在一定難度。近年來多項研究顯示，超聲斜軸平面法在引導靜脈穿刺具有優勢[4-8]。該技術結合了短軸和長軸方法的優點，具備短軸方法提供的解剖結構的可視化和長軸方法提供的針尖全程可視化等優點。Wilson等[13]也指出，與短軸平面法相比，在同一穿刺點，斜軸平面法可顯著降低相鄰靜脈和動脈的重疊率，增大穿刺的操作視野。因此，本組30例患者采用超聲斜軸平面技術引導下肢PICC置管，結合外展外旋下肢，使股靜脈和股動脈重疊率進一步較大幅度降低，且患者首次穿刺成功率達100%，高于趙林芳等[10]和康桂芹等[14]報道的97.44%和87.1%。

本研究結果顯示，超聲斜軸平面引導穿刺并發癥發生率低，本組患者均未發生誤穿動脈、損傷神經等并發癥，與樊梅榮等[15]報道結果相同。因為超聲斜軸平面在清晰顯示動靜脈解剖位置的情況下，通過超聲斜軸平面進針引導穿刺，可有效避開動脈和神經，減少相關并發癥。在穿刺時超聲探頭斜軸的血管橫向直徑高于短軸時的探頭位置[16-17]，使動靜脈血管重疊的比例顯著低于短軸時探頭位置[18]，提供更好的靜脈穿刺時超聲解剖學優勢，增加操作者穿刺置管的信心[19]，尤其在困難血管穿刺時。本研究結果示，超聲斜軸平面引導穿刺可減少穿刺針皮下調整次數，這與盧增婷等[7]報道一致。本研究穿刺針皮下調整針尖方向的次數大于1次僅3例，其中2例因為患者右下肢移動，導致探頭與右下肢血管走行偏離而調整針尖方向；另1例由于穿刺針行進過程中偏離超聲探頭長軸正中央，小幅度調整針尖角度順利刺入股靜脈。穿刺針皮下調整次數減少，也可以降低穿刺過程并發癥，縮短穿刺時間[20]。本組患者穿刺時間為(26.17±4.59)s，因為斜軸平面股靜脈的安全穿刺范圍更大，減少穿刺過程中為尋找最佳穿刺平面調整探頭，針尖行進過程可視化及動靜脈解剖位置的可視化，減少對穿刺針的調整，故斜軸平面引導縮短穿刺時間。

本組患者右下肢股靜脈均位于股動脈外側下方，因此將超聲探頭逆時針旋轉60°，可同時顯示股靜脈和股動脈，穿刺針在股靜脈內行進路徑較長，不易穿透股靜脈后壁；同時符合多數操作者操作習慣。斜軸平面穿刺針行進過程中無需移動探頭，但需保持穿刺針始終在超聲探頭長軸正中央下方，保持穿刺針行進的穩定性，使穿刺針行進的整個進程及針尖可視化，提高操作者刺入目標血管的準確性，并避免穿透對側血管壁。

4 小結

超聲斜軸引導PICC置管可使穿刺針、靜脈及周圍組織結構的相對位置清晰可見，幫助操作者了解解剖變異(靜脈和動脈的移位，動脈和靜脈的重疊)，尤其在患者存在異常特征(例如病態肥胖癥、惡病質、局部瘢痕)情況下明確目標靜脈的位置，提高穿刺成功率。但每種超聲引導技術各有優缺點，臨床使用時需根據患者血管條件及操作者自身技術選擇合適超聲引導方法。本研究樣本量偏少，超聲斜軸平面引導法在經大腿中段股靜脈PICC穿刺中應用的效果仍需大樣本進一步研究證實。