急性主動脈夾層患者急診目標(biāo)血壓管理的循證實(shí)踐

徐偉，陳曉莉，林文風(fēng)，程寶珍，孫立琴

急性主動脈夾層(Acute Aortic Dissection，AAD)是一種極其兇險(xiǎn)的主動脈疾病[1]。我國AAD年發(fā)病率約2.8/10萬，若患者未得到及時(shí)救治，約1/3、1/2的患者在發(fā)病最初的24 h、48 h內(nèi)死亡[2]。我國50.1%～75.9%的AAD患者并存高血壓[3]，未經(jīng)治療的高血壓不僅導(dǎo)致夾層擴(kuò)展，還會損傷靶器官，是公認(rèn)的AAD最重要且可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，血壓管理已成為AAD首要的治療原則并貫穿始終。與其他疾病并存的高血壓管理策略不同，AAD患者需要在保證器官足夠灌注的前提下迅速將血壓降至安全目標(biāo)范圍[4]。血壓管理不良的AAD患者5年生存率約為60%，良好者則高達(dá)95%[5]。理想的血壓管理不僅能減輕AAD所致的劇烈疼痛，還可以緩解夾層進(jìn)展[2]。目前AAD血壓管理缺乏高等級的證據(jù)支持，管理效果未見明顯改善；而急診科作為患者發(fā)病后就診的第一站[6]，急診血壓管理大多基于醫(yī)護(hù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)，且針對指南中推薦的目標(biāo)血壓值，部分醫(yī)護(hù)人員用藥保守，不敢過多降低患者的血壓，導(dǎo)致目標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)率較低。為提高AAD患者目標(biāo)血壓值達(dá)標(biāo)率，本研究基于知識轉(zhuǎn)化模式[7]，根據(jù)權(quán)益相關(guān)人群意見、臨床情境和總結(jié)的最佳證據(jù)，遴選適合臨床實(shí)踐場所的證據(jù)制訂循證實(shí)踐方案，并參照J(rèn)BI循證衛(wèi)生保健模式開展循證實(shí)踐，取得了較滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1證據(jù)匯總及遴選

1.1.1成立研究小組 ①函詢專家小組包括心血管病專家(主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師、科主任)、循證護(hù)理專家(教授、碩士生導(dǎo)師)及急診護(hù)理專家(副主任護(hù)師、安徽省急診護(hù)理專委會主任委員)各1名，負(fù)責(zé)評價(jià)循證實(shí)踐方案并進(jìn)行質(zhì)量控制。②循證實(shí)踐小組成員包括急診科護(hù)士長2名和護(hù)理骨干3名(均為主管護(hù)師、急診急救專科護(hù)士)，急診科護(hù)士長負(fù)責(zé)循證方案制訂、項(xiàng)目督查，碩士研究生負(fù)責(zé)基線審查、相關(guān)培訓(xùn)，護(hù)理骨干負(fù)責(zé)實(shí)踐革新的組織協(xié)調(diào)和資料收集。

1.1.2構(gòu)建循證護(hù)理問題 確立臨床問題為“如何提高AAD患者急診目標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)率”，根據(jù)PIPOST構(gòu)建循證護(hù)理問題。P(population)：AAD患者，年齡≥18歲；I(intervention)：目標(biāo)血壓管理的系列干預(yù)措施；P(professional)：急診科醫(yī)護(hù)人員；O(outcome)：30 min、60 min內(nèi)目標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)率；S(setting)：安徽省某三甲醫(yī)院急診科；T(type of evidence)：相關(guān)指南、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)等。

1.1.3文獻(xiàn)檢索 以主動脈夾層，主動脈瘤，壁內(nèi)血腫，穿透性動脈粥樣硬化性潰瘍，主動脈綜合征；血壓管理，血壓控制，高血壓，低血壓，血流動力學(xué)為中文關(guān)鍵詞；以aortic dissection，aortic aneurysm，intramural haematoma，penetrating atherosclerotic ulcer，aortic syndrome；blood pressure management，blood pressure control，hypertension，hypotension，hemodynamics為英文關(guān)鍵詞，檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫及專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站，檢索時(shí)限2010年1月1日至2021年4月10日。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為成年非創(chuàng)傷性AAD患者；研究內(nèi)容為AAD血壓管理；證據(jù)類型為臨床指南、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)、隨機(jī)對照試驗(yàn)等；語言為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷性AAD；妊娠；無法獲取全文；質(zhì)量B級以下文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表；指南解讀或摘要；會議摘要；已更新的舊版指南或?qū)＜夜沧R。優(yōu)先納入循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表的權(quán)威證據(jù)[8]。UpToDate來源的證據(jù)級別最高，符合臨床情境的證據(jù)直接采用；指南采用AGREEⅡ[9]評價(jià)工具；系統(tǒng)評價(jià)采用AMSTAR[10]評價(jià)工具；專家共識采用JBI循證衛(wèi)生保健中心評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[11]進(jìn)行評價(jià)。最終納入文獻(xiàn)16篇，其中臨床決策9篇[1，12-19]，指南4篇[20-23]，專家共識3篇[4，24-25]。

1.1.4總結(jié)適合臨床情境的最佳證據(jù) 采用JBI證據(jù)預(yù)分級及推薦級別系統(tǒng)(2014)[8]確定證據(jù)分級和推薦強(qiáng)度。采用目的抽樣法選擇不同學(xué)歷、工作年限的急診科主治醫(yī)師2名，護(hù)士10名和4例在急診科就診并順利完成手術(shù)的恢復(fù)期AAD患者作為權(quán)益相關(guān)人群，征集權(quán)益相關(guān)人群的意見、分析實(shí)踐場所現(xiàn)況并根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性對匯總的證據(jù)進(jìn)行遴選，最終獲得適用于臨床實(shí)踐場所的最佳證據(jù)24條，見表1。

表1 AAD患者急診目標(biāo)血壓管理的最佳證據(jù)

1.2基線審查 碩士研究生于2021年5～6月對安徽省某三甲醫(yī)院急診科的35例AAD患者、5名急診科醫(yī)生和30名護(hù)士開展基線審查，通過現(xiàn)場觀察及查閱醫(yī)療護(hù)理記錄對7條審查指標(biāo)進(jìn)行審查。

1.3引入證據(jù)

1.3.1剖析證據(jù)應(yīng)用的阻礙與促進(jìn)因素 基于證據(jù)，結(jié)合當(dāng)前實(shí)踐場所現(xiàn)有的急救流程不完善及醫(yī)護(hù)人員知識缺乏的問題，針對權(quán)益相關(guān)人群進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，結(jié)合管理現(xiàn)狀，獲取證據(jù)應(yīng)用過程中的阻礙和促進(jìn)因素。阻礙因素：個(gè)別醫(yī)生對AAD目標(biāo)血壓管理認(rèn)識不足，治療方案未個(gè)體化；護(hù)士相關(guān)知識水平較低且培訓(xùn)不足；未規(guī)范AAD目標(biāo)血壓管理；患者及家屬對疾病認(rèn)識不足。促進(jìn)因素：循證證據(jù)；急診醫(yī)療、護(hù)理管理者的支持；護(hù)士積極性較高；患者可獲益。

1.3.2制訂循證實(shí)踐方案

1.3.2.1開展專題培訓(xùn) 碩士研究生及院內(nèi)心血管外科專家就AAD相關(guān)知識、血壓管理策略等對急診科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)、應(yīng)急預(yù)案演練。專項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容：AAD的發(fā)病因素、病理機(jī)制、分診技巧、鑒別診斷、臨床分型、目標(biāo)血壓值設(shè)定、降壓藥物的選擇及病情監(jiān)測。應(yīng)急預(yù)案演練內(nèi)容：將不同首發(fā)癥狀、分型、基礎(chǔ)血壓值及不同并發(fā)癥隨機(jī)組合的5例患者進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案演練。培訓(xùn)時(shí)間為2021年7月，共培訓(xùn)5次，包括專題講座5學(xué)時(shí)及應(yīng)急預(yù)案演練5次。

1.3.2.2方案制訂 循證實(shí)踐小組根據(jù)遴選的證據(jù)制訂AAD急診目標(biāo)血壓管理實(shí)踐方案，并制訂了護(hù)士和患方知識手冊。方案構(gòu)建后，函詢專家小組與急診醫(yī)療管理者、有豐富AAD救治經(jīng)驗(yàn)的心血管外科醫(yī)學(xué)、護(hù)理專家(共6名)就方案的可行性、臨床意義及覆蓋面逐一進(jìn)行討論并確定最終方案。方案內(nèi)容：①設(shè)置胸痛單元，胸痛單元內(nèi)救治，床尾懸掛醒目的AAD標(biāo)識。②目標(biāo)值設(shè)定及管理策略，護(hù)士根據(jù)患者夾層分型、基礎(chǔ)血壓值、癥狀、有無靶器官損傷、有無并存疾病、患者及家屬意愿，聯(lián)合醫(yī)生制訂階段性的目標(biāo)血壓值、達(dá)標(biāo)時(shí)間及管理策略，規(guī)范目標(biāo)血壓的個(gè)體化管理。③病情觀察，搶救過程中，醫(yī)生仔細(xì)心臟聽診，護(hù)士通過嚴(yán)密的指標(biāo)監(jiān)測、體格檢查等評估患者有無病情變化，重點(diǎn)關(guān)注四肢血壓、疼痛、體表動脈搏動、尿量、意識等。④病史采集，包括有無高血壓、馬凡綜合征、主動脈介入史、家族史、特殊用藥史等，用以輔助疾病診斷及制訂救治方案。⑤藥物選擇，護(hù)士與醫(yī)生聯(lián)合制訂血壓管理方案，針對高血壓者，聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物，首選β受體阻滯劑，如并存哮喘、慢性阻塞性肺疾病、房室傳導(dǎo)阻滯等應(yīng)禁忌，選擇血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑替代治療；聯(lián)合使用硝普鈉(腎功能不全者慎用)，避光微泵泵注并觀察有無氰化物中毒征象；夾層累及冠狀動脈者使用硝酸甘油并觀察不良反應(yīng)；心率未控制前，不單用血管擴(kuò)張劑；疼痛時(shí)予以鎮(zhèn)痛治療，首選阿片類藥物并觀察有無不良反應(yīng)；考慮夾層破裂者推薦“限制性液體復(fù)蘇”，維持穩(wěn)定的血壓、心率及意識。⑥輔助檢查，在患者入搶救室后10 min內(nèi)，完善急診心電圖、血液、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查，輔助評估有無靶器官損傷；并根據(jù)患者血流動力學(xué)情況選擇最佳影像學(xué)檢查手段，穩(wěn)定者首選主動脈CT血管成像，不穩(wěn)定者選擇經(jīng)胸壁或食管內(nèi)超聲心動圖檢查，穩(wěn)定者且造影劑過敏或腎功能不全者首選磁共振血管成像。⑦健康教育，入室后即予協(xié)助絕對臥床休息，避免劇烈咳嗽、排便等活動，煩躁者可以適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜處理，發(fā)放患方知識手冊，予AAD相關(guān)知識宣教，提升患者及家屬對疾病的認(rèn)知水平，同時(shí)給予必要的心理疏導(dǎo)，避免患者因緊張、恐懼而造成血壓驟升。

1.3.3循證實(shí)踐 選擇安徽省某三甲醫(yī)院急診科作為循證實(shí)踐場所，擁有急診搶救床位30張，護(hù)士45名，每年收治AAD患者300余例。2021年8～9月循證實(shí)踐小組將制訂的循證實(shí)踐方案應(yīng)用于臨床實(shí)踐。將基線審查時(shí)的5名醫(yī)生、30名護(hù)士及循證實(shí)踐后的35例AAD患者作為研究對象。AAD患者納入標(biāo)準(zhǔn)：非創(chuàng)傷性AAD；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、并存創(chuàng)傷；家屬放棄搶救者。醫(yī)生納入標(biāo)準(zhǔn)：急診科工作年限≥5年；主治醫(yī)師及以上職稱；碩士及以上學(xué)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)培及進(jìn)修醫(yī)生。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：急診科工作年限≥5年；護(hù)師及以上職稱；大專及以上學(xué)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：審查小組人員；規(guī)培及進(jìn)修護(hù)士。

1.4評價(jià)方法 ①目標(biāo)血壓值、心率值達(dá)標(biāo)率(30 min、60 min)。目標(biāo)血壓值(心率值)達(dá)標(biāo)率=目標(biāo)血壓值(心率值)達(dá)標(biāo)例數(shù)/同期入搶救室的AAD患者例數(shù)×100%。審查小組通過查看護(hù)理記錄獲取血壓值、心率值。②醫(yī)護(hù)人員對AAD目標(biāo)血壓管理相關(guān)知識的認(rèn)知水平。向醫(yī)護(hù)人員發(fā)放AAD目標(biāo)血壓管理相關(guān)知識的電子問卷，該問卷基于文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容涉及AAD發(fā)病因素、病理機(jī)制、鑒別診斷、臨床分型、目標(biāo)血壓值設(shè)定、降壓藥物的選擇及病情監(jiān)測等方面，均為單選題，共計(jì)20題，每題5分，總分100分。③護(hù)士對審查指標(biāo)的執(zhí)行率。為已執(zhí)行審查指標(biāo)的患者例數(shù)/需要執(zhí)行審查指標(biāo)的患者例數(shù)×100%，審查小組通過現(xiàn)場觀察或查閱醫(yī)療護(hù)理記錄的方法進(jìn)行審查。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及Fisher精確概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1急診科醫(yī)護(hù)人員和患者的一般資料 急診科醫(yī)生5名，年齡35～46(38.41±4.72)歲。副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師3名；博士2人，碩士3人；急診科工作7～20(11.42±5.32)年。護(hù)士30名，年齡26～57(34.72±7.27)歲。副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師18名，護(hù)師10名；碩士2名，本科26名，大專2名；急診科工作5～34(12.67±7.33)年。納入70例患者，循證實(shí)踐前后患者一般資料比較，見表2。

表2 循證實(shí)踐前后患者一般資料比較

2.2循證實(shí)踐前后患者目標(biāo)血壓值、心率值達(dá)標(biāo)率比較 循證實(shí)踐后30 min、60 min內(nèi)目標(biāo)血壓值達(dá)標(biāo)分別由循證實(shí)踐前的1例、6例提升至11例、22例，循證實(shí)踐前后比較，χ2=10.057、15.238，均P<0.01。目標(biāo)心率值達(dá)標(biāo)分別由循證實(shí)踐前的9例、13例提升至20例、29例，循證實(shí)踐前后比較，χ2=7.124、10.516，均P<0.01。

2.3循證實(shí)踐前后急診科醫(yī)護(hù)人員對AAD目標(biāo)血壓管理相關(guān)知識得分比較 循證實(shí)踐前急診科醫(yī)生、護(hù)士相關(guān)知識得分分別為(85.00±3.54)分、(62.17±8.58)分，循證實(shí)踐后分別為100分、(85.83±7.78)分，循證實(shí)踐前后比較，t=-9.487、-11.195，均P<0.01。

2.4循證實(shí)踐前后護(hù)士對審查指標(biāo)執(zhí)行情況比較 見表3。

表3 循證實(shí)踐前后護(hù)士對審查指標(biāo)執(zhí)行情況比較 例(%)

3 討論

3.1應(yīng)用循證實(shí)踐方案可以提高AAD患者目標(biāo)血壓值、心率值達(dá)標(biāo)率 本研究顯示，方案應(yīng)用后AAD患者入急診室30 min、60 min內(nèi)目標(biāo)血壓值、心率值達(dá)標(biāo)率顯著高于應(yīng)用前(均P<0.01)，表明循證實(shí)踐方案的實(shí)施能夠提升患者血流動力學(xué)的管理效果。由于AAD患者發(fā)病急、病情危重、救治難度大、后續(xù)治療費(fèi)用昂貴，常并存高血壓、劇烈疼痛且受首診醫(yī)生診療水平、患者家屬預(yù)期及經(jīng)濟(jì)水平等多重因素的影響，提高目標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)率不能僅僅靠改變護(hù)理行為來達(dá)到。本研究遴選24條適宜臨床實(shí)踐場所的最佳證據(jù)，側(cè)重醫(yī)護(hù)聯(lián)動、家屬參與，以目標(biāo)血壓值管理為重點(diǎn)，從胸痛單元設(shè)置、目標(biāo)值設(shè)定及管理策略、病情觀察、病史采集、藥物選擇、輔助檢查、健康教育7個(gè)主題引入證據(jù)，實(shí)施革新，通過專項(xiàng)培訓(xùn)和應(yīng)急預(yù)案演練，提高急診科醫(yī)護(hù)人員對AAD患者的管理水平，從而提高目標(biāo)時(shí)間內(nèi)目標(biāo)血壓值、心率值達(dá)標(biāo)率。

3.2應(yīng)用循證實(shí)踐方案可以提高急診科醫(yī)護(hù)人員對AAD目標(biāo)血壓管理相關(guān)知識水平 本研究顯示，方案應(yīng)用后，急診科醫(yī)生、護(hù)士對AAD目標(biāo)血壓管理相關(guān)知識得分顯著高于應(yīng)用前(均P<0.01)，說明開展循證實(shí)踐能有效地提升急診科醫(yī)護(hù)人員對AAD目標(biāo)血壓管理的相關(guān)知識水平。開展循證實(shí)踐前，AAD患者血壓管理主要由急診科醫(yī)護(hù)人員根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及主觀判斷，個(gè)別醫(yī)護(hù)人員甚至不知曉目標(biāo)血壓值及管理相關(guān)內(nèi)容；部分醫(yī)護(hù)人員即使知曉證據(jù)中提及的目標(biāo)血壓值，但因害怕過分降低患者血壓而用藥保守，很難達(dá)到目標(biāo)血壓值。因此，對急診科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范化、系統(tǒng)性培訓(xùn)，提高其對AAD目標(biāo)血壓管理相關(guān)知識認(rèn)知水平在循證實(shí)踐方案實(shí)施中顯得尤為重要。為了能讓適宜臨床情境的最佳證據(jù)在臨床中更好地實(shí)施，研究小組邀請心血管外科醫(yī)療、護(hù)理專家，瞄準(zhǔn)基線審查中醫(yī)護(hù)人員得分較低的條目進(jìn)行靶向培訓(xùn)，做到補(bǔ)缺補(bǔ)差，精準(zhǔn)施教，提高了培訓(xùn)效果和效率。

3.3應(yīng)用循證實(shí)踐方案可以提高急診護(hù)士對審查指標(biāo)的執(zhí)行率 本研究結(jié)果表明，方案應(yīng)用后護(hù)士對各條審查指標(biāo)的執(zhí)行率顯著高于應(yīng)用前(均P<0.01)，表明多數(shù)證據(jù)在臨床應(yīng)用的比例較高。評估和解決阻礙因素是推動證據(jù)向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的有效手段[26]，在循證前，本實(shí)踐場所尚未建立AAD目標(biāo)血壓管理方案，本研究通過循證方法，遴選適宜臨床情境的證據(jù)，構(gòu)建AAD目標(biāo)血壓管理實(shí)踐方案，通過專項(xiàng)培訓(xùn)及應(yīng)急預(yù)案演練，科學(xué)地指導(dǎo)急診科護(hù)士如何對AAD患者進(jìn)行血壓管理、病情觀察，針對患者個(gè)體化差異聯(lián)合醫(yī)生共同決策，制訂個(gè)性化的管理方案。針對執(zhí)行率未達(dá)100%的指標(biāo)，從系統(tǒng)層面進(jìn)行改進(jìn)，分析原因及對策，進(jìn)而提升急診科護(hù)士對審查指標(biāo)的執(zhí)行率。循證實(shí)踐后護(hù)士知識水平提高，行為更規(guī)范，進(jìn)而對審查指標(biāo)的執(zhí)行率提高。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)并應(yīng)用AAD患者急診目標(biāo)血壓管理的最佳證據(jù)，有效提高了AAD患者30 min、60 min內(nèi)目標(biāo)血壓值、心率值達(dá)標(biāo)率，提升了急診科醫(yī)護(hù)人員對AAD目標(biāo)血壓管理相關(guān)知識的認(rèn)知水平，規(guī)范了血壓管理行為，提高了護(hù)士對審查指標(biāo)的執(zhí)行率。但是應(yīng)用證據(jù)后，審查指標(biāo)4、5的執(zhí)行率仍<80%，如何快速完善四肢血壓監(jiān)測、心電圖及血液檢查等，提高護(hù)士在個(gè)體化目標(biāo)血壓管理方案制訂過程中的參與率值得進(jìn)一步探索。