基于Triangle模型的2型糖尿病患者分層分級延續護理方案的構建

楊沛，王艷梅，王志英，張文慧

2型糖尿病發病率、致殘率高，而有效控制糖尿病并非單純藥物可以解決，需要對患者進行長期隨訪管理。延續護理通過設計一系列的護理行為，雖能夠幫助患者在不同場所之間接受協調性和持續性的健康服務[1]，但未根據患者的個體情況及需求給予相應的護理干預，缺乏針對性，且這種管理模式對人力、物力、財力及時間要求高，在護理人力資源有限的情況下，考慮到成本效益，只能用于部分糖尿病患者的管理[2]。因此，如何利用有限的衛生資源為糖尿病患者提供更有效的健康衛生服務，是當前亟待解決的問題。Triangle慢病分層管理模型[3]為解決這一難題提供了一條有效途徑，該模型先將患者分為高危層、中危層、低危層，然后根據每一層級的需要提供按比例分配的專業護理、自我管理及授權管理，旨在通過對不同層級患者實施不同強度的護理管理，以實現疾病有效控制的同時降低總體成本[4]。目前，我國2型糖尿病患者分層分級延續護理多局限于糖尿病足、糖尿病腎病等具某單一特征的患者[5]，缺乏全面性；糖尿病分層分級延續護理實踐尚缺乏統一規范、流程及循證依據，且常常由于醫院-社區上下聯動問題突出使得實際管理成效欠佳[6]。楊小玲等[6]首次從綜合管理的角度對糖尿病Triangle分層分級管理流程進行了探索，本研究在此基礎上引入“醫院-社區”運行機制，增加心理社會、健康相關行為層面的分層評估指標，同時補充、細化相關分級隨訪措施，構建2型糖尿病患者“醫院-社區”一體化的分層分級延續護理實踐方案，以期為護理人員提供整體性、科學性、可操作性的分層分級延續護理實踐范本。

1 資料與方法

1.1一般資料 ①研究小組。包括慢病管理專家、護理管理專家、內分泌醫學專家、糖尿病護理專家、社區護理專家、循證護理專家、護理科研干事各1人，在讀研究生2人；其中主任醫師1人，主任護師3人，副主任護師2人，主管護師1人，護師2人；博士2人，碩士3人，本科2人，在讀碩士2人。小組成員均熟悉糖尿病領域，具有豐富的臨床經驗及科研背景。②函詢專家。采用目的抽樣法由研究小組成員推薦函詢專家13人，由已納入專家滾雪球推薦函詢專家7人。專家納入標準：在糖尿病專科醫療、專科護理、社區醫療、社區護理、護理管理、慢病管理、護理教育任一領域工作10年及以上，對本研究內容較為熟悉；本科及以上學歷；副高及以上職稱；有科研經驗，且自愿參加本研究者。共20名專家完成2輪函詢，分別來自北京、上海、陜西、江蘇、江西、福建、湖南7個省市的16所三級甲等醫院及3家社區衛生服務中心。其中8名專家為中華護理學會糖尿病護理專委會成員、6名專家為省市級糖尿病相關委員會成員；專家年齡37～65(50.00±6.86)歲；工作年限17～45(29.15±7.23)年；職稱為正高級12名，副高級8名；博士3名，碩士6名，本科11名；碩士生導師11名；專業領域為糖尿病專科護理6名，糖尿病專科醫療2名，社區護理2名，社區醫療1名，護理管理3名，慢病管理3名，護理教育3名。

1.2方法

1.2.1文獻分析 遵循6S證據模型進行文獻檢索。采取主題詞和自由詞相結合的方法檢索國內外數據庫及相關網站，檢索2010年1月1日至2021年1月1日發表的關于糖尿病分層分級管理、延續護理、疾病管理的文獻。最終納入文獻56篇，其中循證指南10篇，專家共識6篇，證據總結8篇，系統評價2篇，隨機對照試驗25篇，綜述1篇，其他4篇(類實驗性研究1篇、方案構建類原始研究3篇)。

1.2.2初步擬定方案 基于文獻分析結果，以Triangle慢病分層管理模型[3]、分級護理制度、生理-心理-社會醫學模式等為理論基礎，經研究小組討論后，在課題組前期研究基礎上初步擬定2型糖尿病患者“醫院-社區”一體化分層分級延續護理實踐方案，包括實踐基礎和實踐標準2部分，共165項條目，其中一級條目5項、二級條目15項、三級條目32項、四級條目113項。

1.2.3專家函詢 2021年9～11月采用電子郵件方式進行2輪專家函詢。條目納入標準：重要性賦值均數>4.0，變異系數<0.25，滿分比≥0.20。

1.2.4統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行統計分析，專家積極程度采用問卷有效回收率表示，專家權威程度采用專家對函詢內容的判斷依據(Ca)和熟悉程度(Cs)的算術均數表示，專家意見集中程度采用條目重要性賦值均數和滿分率表示，專家意見協調程度采用肯德爾協調系數(Kendall′sW)和變異系數(CV)表示，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1專家函詢結果 ①專家積極程度。2輪專家咨詢分別發放問卷21、20份，均回收有效問卷20份，有效回收率分別為95.2%、100%，且2輪咨詢中提出意見專家共19人次。②專家權威程度。2輪專家的平均權威系數分別為0.923、0.940。③專家意見集中程度。第1輪、第2輪專家函詢條目重要性賦值均數為4.20～5.00、4.30～5.00；2輪專家函詢條目滿分比均為40%～100%。④專家意見協調程度。2輪專家函詢的Kendall協調系數分別為0.205、0.243(均P<0.01)，第1輪各條目變異系數為0～0.28，第2輪各條目變異系數為0～0.18。經整合，第1輪咨詢刪除條目1項、增加條目3項、合并條目18項、修改條目21項，形成第2輪咨詢問卷，共計149項條目；第2輪咨詢刪除條目3項，修改條目10項，最終方案共146項條目，其中一級條目5項，二級條目16項、三級條目33項、四級條目92項。

2.22型糖尿病患者“醫院-社區”一體化分層分級延續護理實踐方案 最終形成的護理方案(實踐流程見圖1)包括實踐基礎、實踐標準2部分內容。實踐基礎：①組織架構，見圖2；②建立以醫院為主導的糖尿病多學科團隊，見表1；③運行機制，以二三級綜合醫院為依托，以下屬社區衛生服務中心為基礎，在區域醫聯體范疇內運行醫院-社區聯動管理機制，本課題組前期構建的運作內容包括建立患者檔案、人員技術支持、雙向轉診等[7]；④開展團隊同質化培訓，見表2。實踐標準：包括適用人群、分層級別、分層評估標準、分層隨訪措施，見表3。

表1 建立以醫院為主導的糖尿病多學科團隊

表2 團隊同質化培訓

表3 2型糖尿病患者分層分級延續護理實踐標準

圖1 2型糖尿病患者分層分級延續護理實踐流程圖

圖2 2型糖尿病患者“醫院-社區”一體化分層分級延續護理組織架構圖

3 討論

3.12型糖尿病患者“醫院-社區”一體化分層分級延續護理實踐方案的科學性 目前，國內針對2型糖尿病患者的分層分級延續護理尚處于探索階段。本研究根據Triangle慢病分層管理模型、分級護理制度科學量化分級隨訪等級，并合理分配各級別隨訪措施中專業護理、自我管理及授權管理的比重；以生理-心理-社會醫學模式為指導，在患者分層評估中不僅關注其生理問題，還關注心理社會及健康行為等領域問題，符合以患者為中心的整體護理理念。此外，本研究德爾菲專家函詢法遴選的20名專家來自7個省市的16所三級甲等醫院和3家社區衛生服務中心，涉及糖尿病專科護理、專科醫療、社區護理、社區醫療、護理管理、慢病管理、護理教育多個領域，其中40.0%專家為中華護理學會糖尿病護理專委會成員，30.0%專家為各省市級糖尿病相關委員會成員，說明專家具有一定的區域代表性和學科專業性。2輪函詢專家積極程度、權威程度及意見協調程度均較好，函詢結果較可靠。

3.22型糖尿病患者“醫院-社區”一體化分層分級延續護理實踐方案的內容分析 “醫院-社區”一體化延續護理模式是實現糖尿病全程管理的核心內容，然而目前由于上下聯動問題突出常常導致延續護理工作重復或中斷[6]。為實現患者院內、院外疾病管理的有效銜接，本方案提出在管理前期搭建合理的組織架構，由醫院和社區共享治理，注重前瞻性戰略規劃，以擴大影響決策的權力[8]；通過決策層(宏觀)、管理層(中觀)、實踐層(微觀)三個層面的交互影響產生協同效應，以促進決策制定及護理實踐的可持續性。以多學科團隊為基礎的標準化服務是延續護理順利開展的有效保障，也是提升護理整體水平與服務質量的關鍵因素[9]。因此，方案強調糖尿病多學科團隊的構建，團隊成員分別來自醫聯體內的二、三級綜合醫院及基層社區，前者專科醫療資源豐富，主要為患者及社區醫護提供技術性支持；后者可及性及便利性好，主要為患者提供日常隨訪等；既促進了學科間的交流與溝通，利于改善患者護理結局，又促進了護理工作的流程化和系統性，保證了患者在不同場所內護理的延續性。此外，為保證方案在“醫院-社區”聯動管理機制下科學規范地推行，通過開展團隊同質化培訓以提高實踐成員的主觀能動性和業務素質，為促進管理的有效性夯實基礎。在實踐標準部分，方案強調從院內到院外對患者持續、動態和全面的評估，以完整了解其病情和護理需求[10]，最終使得各級隨訪措施能全方位適應患者需求。其中，分層評估標準在楊小玲等[6]的基礎(近1周平均血糖、近3月內HbA1c、近1周低血糖發生次數、近1周自我管理行為、近1年內急性并發癥發生次數、慢性并發癥病情、心腦血管疾病)上增加生理-心理-社會方面的指標(糖尿病病程、日常活動能力、認知功能、用藥依從性、社會支持狀況、心理健康)，評估工具除常規問診外，涉及到的量表共7種，平均13個條目，臨床預評估共耗時約13 min，具有較好的臨床適用性。同時，方案也明確了各項隨訪措施頻次、時長、內容等，以確保護理人員提供有效的干預措施、授權患者承擔管理其病情的責任、提供持續的信息資源支持，以幫助患者管理疾病，這與Austin等[11]的理念一致，最終做到醫院-社區無縫隙對接，為患者提供高質量的延續護理服務。

續表3 2型糖尿病患者分層分級延續護理實踐標準

4 小結

本研究基于文獻分析法及專家函詢法構建基于Triangle慢病分層管理模型的2型糖尿病患者“醫院-社區”一體化分層分級延續護理實踐方案，包括實踐基礎、實踐標準2部分，其中實踐基礎包括組織架構、建立以醫院為主導的糖尿病多學科團隊、運行機制、開展團隊同質化培訓，實踐標準包括適用人群、分層級別、分層評估標準、分級隨訪措施；方案具有一定的科學性、可靠性及可行性，可為護理人員實施2型糖尿病患者分層分級延續護理管理提供參考。但該方案專家協調系數較低且尚未進行實證研究，后期會將該方案應用于臨床實踐中以進一步驗證其臨床效果，明確方案實施過程中的障礙因素并不斷進行適用性調整和完善。